摘要
主动脉弓移动性血栓是一种罕见情况，当其与脑梗死相关联时更为罕见，会导致致残性并发症。经食管超声心动图有助于检测心脏和主动脉弓内的血栓来源。本文报道了一例患者在过去的18个月内尽管接受抗凝治疗，仍因主动脉弓移动性血栓导致4次复发性脑梗死的病例。该摇摆性血栓（9.6mm和8mm）位于主动脉弓顶部，由于其位置无法进行手术切除。我们最初使用肝素开始抗凝治疗，随后采用国际标准化比值维持在2-3之间的华法林、阿司匹林和阿托伐他汀联合治疗。经过18个月的治疗，主动脉血栓大小显著减小3mm并趋于稳定。
关键词：主动脉，血栓，脑卒中，经食管超声心动图
引言
主动脉血栓是动脉栓塞的主要原因之一。Khatibzadeh等人[1]发现33%的主动脉斑块患者存在动脉栓塞的证据。特别是，近端主动脉弓内的血栓可导致严重的危及生命的脑卒中以及肢体缺血。
众所周知，85%以上的主要动脉栓子起源于心脏，其余15%被归类为来源不明。诊断工具的进步，如计算机断层扫描（CT）、经食管超声心动图（TEE）和磁共振成像（MRI），有助于提高主动脉血栓的诊断率。Machleder等人[2]对10,671具尸体进行尸检后发现，48例（0.45%）存在主动脉血栓，其中11例（23%）有周围栓塞的证据。此外，Gagliardi等人[3]发现来自主动脉血栓的周围动脉栓塞发生率增加了5%。然而，主动脉弓内的移动性血栓是非常罕见的情况，这些血栓引发栓塞性脑梗死的情况则更为罕见。
我们描述了自2010年7月8日以来4例高移动性主动脉弓血栓导致栓塞性脑梗死的病例。
病例报告
一名61岁男性于2010年7月8日突发左侧上下肢无力和失语。他有高血压和糖尿病病史，并已接受药物和胰岛素治疗三年。脑MRI显示右侧大脑中动脉（MCA）闭塞导致新发脑梗死。胸部X光片、超声心动图和经胸超声心动图均未发现异常。入院时高凝状态和血脂谱的实验室检查结果正常：低密度脂蛋白116 mg/dL（参考值0-130 mg/dL），总胆固醇197 mg/dL（参考值0-200 mg/dL），同型半胱氨酸7.45 µmol/L（参考值5.08-15.39 µmol/L）。然而，经食管超声心动图（TEE）显示主动脉弓顶部（左锁骨下动脉近端）有回声明显的指状摇摆性血栓（9.6mm和8mm），主动脉壁仅有轻微动脉粥样硬化。胸部CT显示多发溃疡伴壁内血肿（图1）。
我们诊断为起源于主动脉弓血栓的栓塞性脑梗死。患者最初接受静脉普通肝素治疗5天。由于主动脉弓血栓的位置无法进行手术治疗，患者初始接受5mg华法林治疗，国际标准化比值（INR）维持在2-3之间。发病后第3天，床边开始康复计划。在床边进行被动关节活动度训练、翻身和坐起训练。转入病房后，进行步态训练、左侧肌肉强化训练和平衡训练。首次出院时（发病后35天），根据徒手肌力测试，患者左侧近端上下肢肌力为良，远端上下肢肌力为良+，改良Ashworth量表（MAS）显示左侧上下肢有II级痉挛。患者能够使用直手杖和塑料踝足矫形器（AFO）独立进行室内行走。韩国改良Barthel指数（K-MBI）为90分，韩国国立卫生研究院脑卒中量表（K-NIHSS）为5分。处方华法林4mg，INR为2.5。
2010年11月8日，患者因左侧肢体进行性无力和构音障碍再次入院。他显示左侧近端上肢和远端下肢肌力为差。他无法自行行走或坐起。脑MRI显示新发大脑前动脉梗死，磁共振血管造影显示远端大脑前动脉阻塞（图2）。他接受了增加剂量的华法林治疗，最高达5mg，并开始综合康复治疗。第二次出院时（发病后25天），检查发现左侧近端和远端上肢肌力为良，左侧髋膝肌肉肌力为良+，踝部为差，左侧肢体MAS显示II级痉挛。他能够在最小辅助下使用直手杖和塑料AFO行走。K-MBI为68分，K-NIHSS为7分。
患者于2011年4月15日因左侧肢体无力和构音障碍再次住院，当时正在维持5mg华法林治疗，INR为2。左侧上肢和近端下肢肌力为差，踝背屈肌力为痕迹级。脑MRI显示右侧大脑中动脉区域脑梗死复发。他无法行走，并因脑卒中复发出现抑郁症状。发病10天后，他和妻子希望在急性期治疗后出院，并在门诊维持3mg华法林（INR 3.14）治疗。第三次出院时，检查发现其左侧上下肢肌力为差；他能够在中度辅助下使用四点拐杖和AFO在室内行走30米。K-MBI为60分。
2012年1月2日，他因左侧肢体进行性无力和失语再次不幸入院。他再次被诊断为右侧大脑中动脉梗死。脑磁共振血管造影显示右侧大脑中动脉M1区域阻塞。经食管超声心动图显示主动脉弓顶部有一个约3mm大小的高移动性主动脉弓血栓，与上次检查相比（2个移动性血栓，9.6mm和8mm）有所减小。他再次接受了抗凝和综合康复治疗。此外，处方4mg华法林（INR 2.61）和100mg阿司匹林用于额外的血栓控制，以及40mg阿托伐他汀。康复治疗后第四次出院时（发病后30天），左侧上肢肌肉力量为痕迹级，髋部肌肉为差，膝部为痕迹级，踝部为痕迹级，左侧上下肢痉挛程度为MAS III级。日常生活活动（包括坐起和站立）至少需要最小辅助。他能够在中度辅助下使用四点拐杖和AFO行走10米。K-MBI为47分，K-NIHSS为8分。
讨论
在本病例中，尽管接受了抗凝治疗，18个月内仍因主动脉弓移动性血栓导致4次复发性脑梗死。
主动脉血栓通常伴随高凝状态（如抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶III缺乏、C蛋白激活抑制、同型半胱氨酸升高、VIII因子增加）或类固醇或雌激素的使用而发生[4]。在没有先决因素的情况下，由于原发性血管病变导致主动脉壁血栓形成是非常罕见的。因此，文献中将这种主动脉血栓称为主动脉原发性血栓或非阻塞性主动脉血栓。在主动脉壁的病理研究中，原发性主动脉血栓大多伴有至少轻微的动脉粥样硬化斑块，这可能是移动性血栓的起源。然而，主动脉壁上移动性血栓的发病机制与动脉血栓有很大不同，并具有多因素血栓形成[5]。本例患者也没有先决因素；然而，胸部CT图像显示的多发溃疡伴壁内血肿表明，此主动脉血栓确实起源于主动脉本身。
Meissner等人[6]验证了在社区中风预防风险评估（SPARC）研究中接受经食管超声心动图检查的588名患者中，43.7%的患者发现主动脉斑块，而7.6%的患者有复杂血栓斑块（>4mm或移动性血栓）。主动脉斑块的位置包括8.4%升主动脉（复杂血栓斑块0.2%），31%主动脉弓（复杂血栓斑块2.2%），以及44.9%降主动脉（复杂血栓斑块6.0%）。在主动脉弓中观察到复杂血栓斑块是非常罕见的病例[6]。
法国中风主动脉斑块研究组关于血栓斑块和中风风险的研究表明，随着血栓斑块厚度的增加，中风风险也增加（血栓斑块厚度的比值比：1mm为1.0；1-3.9mm为3.9；4mm或以上为13.8），表明血栓厚度超过4mm的患者中风风险显著增加[7]。已有多项关于主动脉血栓的病例报告和研究。Song等人[8]报告了无血栓风险因素的患者中由主动脉弓血栓引起的脑梗死，而William等人[9]则报告了20例主动脉正常患者的主动脉血栓引起的急性周围栓塞病例。在本报告的病例中，主动脉弓血栓为9.6mm和8mm大小的复杂血栓斑块，在18个月的过程中导致前脑动脉和大脑中动脉区域发生4次栓塞性脑梗死。
尽管文献中已描述了主动脉血栓的治疗和预后，但目前仍没有标准化的治疗方案。对于药物治疗，推荐使用低分子量肝素和华法林等抗凝药物。Tsilimparis等人[10]报告了使用华法林导致血栓大小减小并完全缓解的病例。对于手术治疗，根据血栓在主动脉中的位置，可考虑血栓切除术、内膜切除术、部分动脉切除术、主动脉成形术或主动脉移植。在本病例中，由于复杂主动脉弓血栓斑块的手术治疗风险高，一直维持华法林治疗；然而，脑梗死仍反复复发。2012年经食管超声心动图检查发现血栓大小从9.6mm减小到3mm，这被认为是抗凝治疗的结果。这表明复杂血栓已经稳定，脑梗死的风险预计会降低。我们尝试通过阿托伐他汀促进主动脉壁的稳定性，以及通过阿司匹林预防额外的血栓形成，以防止中风复发。
总之，当发现复杂主动脉斑块（>4mm厚或移动性血栓）时，存在潜在的高风险栓塞性梗死。在本病例中，尽管接受了18个月的抗凝治疗，脑梗死仍复发4次。抗凝联合抗血小板治疗显著减小了血栓大小。
利益冲突
未报告与本文相关的任何潜在利益冲突。
参考文献
- Khatibzadeh M, Mitusch R, Stierle U, Gromoll B, Sheikhzadeh A. 主动脉粥样硬化斑块作为系统性栓塞的来源. J Am Coll Cardiol 1996;27:664-669.
- Machleder HI, Takiff H, Lois JF, Holburt E. 主动脉壁血栓：一种动脉血栓栓塞的隐匿来源. J Vasc Surg 1986;4:473-478.
- Gagliardi JM, Batt M, Khodja RH, Le bas P. 主动脉壁血栓. Ann Vasc Surg 1988;2:201-204.
- Laperche T, Laurian C, Roudaut R, Steg PG. 无主动脉碎屑的主动脉弓移动性血栓：与不明原因动脉栓塞相关的经食管超声心动图发现. Circulation 1997;96:288-294.
- Tunick PA, Kronzon I. 系统性栓塞患者主动脉弓中突出的动脉粥样硬化斑块：经食管超声心动图发现的新发现. Am Heart J 1990;120:658-660.
- Meissner I, Khandheria BK, Sheps SG, Schwartz GL, Wiebers DO, Whisnant JP, et al. 主动脉粥样硬化：风险因素、风险标记物，还是无辜旁观者？一项基于人群的前瞻性经食管超声心动图研究. J Am Coll Cardiol 2004;44:1018-1024.
- Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, Bertrand B, Hommel M, Besson G, et al. 主动脉弓动脉粥样硬化疾病与缺血性中风风险. N Engl J Med 1994;331:1474-1479.
- Song IW, Hong GR, Cho JH, Jun SY, Son CW, Lee SH, et al. 伴有脑血管栓塞的主动脉弓巨大血栓一例. J Cardiovasc Ultrasound 2009;17:148-150.
- Williams GM, Harrington D, Burdick J, White RI. 主动脉壁血栓：大周围栓塞的一个重要但常被忽视的原因. Ann Surg 1981;194:737-744.
- Tsilimparis N, Hanack U, Pisimisis G, Yousefi S, Wintzer C, Ruckert RI. 非动脉瘤性、非动脉粥样硬化性降主动脉血栓：动脉栓塞的不寻常来源. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:450-457.
图1 (A) 经食管超声心动图显示主动脉弓指状移动性血栓。(B) 多排计算机断层扫描显示壁内血肿。
图2 (A) 脑磁共振成像，右侧大脑前动脉区域急性梗死。(B) 脑磁共振血管造影，右侧远端大脑前动脉阻塞。
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