引言
脑内出血（ICH）约占所有卒中病例的15%，2019年全球导致290万人死亡，被视为最严重的卒中类型，具有最高的死亡率和最差的功能预后。在高收入国家，卒中占比为11%，而在中低收入国家则高达22%。脑内出血作为发生于脑组织内的脑血管事件，是子痫前期的罕见但严重并发症，发生率为每10万次分娩3.5至26例。该病与显著的孕产妇死亡率相关，估计为9%-38%，部分幸存者会遗留永久性残疾。脑内出血可能由妊娠期高血压、子痫前期、子痫、动静脉畸形破裂、脑动脉瘤或脑静脉窦血栓形成引发。子痫前期相关脑内出血的病理生理机制主要源于血压升高，导致脑血流自动调节功能受损和过度灌注，进而破坏血脑屏障（BBB），从而引发脑水肿和血管内皮损伤。妊娠期间脑内出血的快速准确诊断结合及时干预，可降低孕产妇和围产期发病率及死亡率。对孕妇而言，脑内出血的主要风险因素是子痫前期和子痫。根据2023年联合国《2000-2020年孕产妇死亡率趋势》报告，索马里孕产妇死亡率居全球最高水平之一，每10万活产达621例死亡，这一惊人数据凸显了索马里孕妇特别是资源有限地区及时获取优质医疗的持续挑战。本文报告一例在资源有限环境中发生的重度子痫前期孕妇并发脑内出血的罕见病例。
病例报告
一名35岁经产妇（产5次，孕4次），产后第2天因意识状态改变、右侧肢体无力持续3天及头痛3周就诊急诊科。入院前无癫痫、外伤或跌倒史。既往妊娠曾患妊娠期高血压；本次妊娠临产前1周出现下肢水肿和严重头痛，但未就医。7天后突发右侧偏瘫和意识障碍，送至当地医院时血压高达200/110 mmHg，超声显示宫内胎儿死亡（IUFD），遂予拉贝洛尔（5 mg/4 mL）静脉滴注并引产，经阴道分娩一男性死胎（Apgar评分0/10）。产后第2天，患者以格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分（睁眼3分，言语1分，运动5分）转诊至我院。入院时生命体征：血压190/110 mmHg，心率112次/分，体温36.9°C。神经系统检查显示GCS 9分，失语及右侧偏瘫，按医学研究委员会（MRC）肌力分级评估为2级（因患者配合度差评估困难）。产科检查显示子宫收缩良好，宫底位于脐下。实验室检查显示显著蛋白尿（++）和血尿（+++），肝酶升高，凝血因子正常，肾功能正常（见表1）。头部非增强CT扫描证实左侧基底节区脑实质高密度影（4.4×3.2×3 cm），出血破入侧脑室和第三、四脑室，伴病灶周围水肿及占位效应（图1A）。头部CT血管造影排除血管畸形（图1B）。患者以"重度子痫前期继发脑内出血"收治，不典型HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）纳入鉴别诊断（因肝酶升高但血小板计数正常且无其他典型特征）。患者转入重症监护室，留置鼻胃管行喂养及给药。治疗包括：20%甘露醇负荷量350 mL，维持量100 mL每日三次；地塞米松8 mg每日三次抗水肿；按Pritchard方案予硫酸镁（MgSO4）预防子痫，负荷量14 g后每6小时5 g维持24小时；硝苯地平20 mg每日两次，尼莫地平30 mg每日三次经鼻胃管控制血压；同时给予静脉补液、抗生素及质子泵抑制剂。入ICU第8天，临床及神经功能改善，GCS升至13/15，肝酶下降（表1），尿常规正常，遂转入普通病房继续监测及康复治疗。住院12天期间，患者神经功能显著恢复。出院时建议继续康复训练及门诊随访（包括心内科定期评估）。随访4周后，患者右侧肢体功能完全恢复，无神经功能缺损；复查非增强CT显示正常（图2），建议进行家庭计划并定期产检。六个月随访显示恢复良好。
表1 实验室检查结果
图1 （A）头部非增强CT轴位像显示急性出血特征：红箭头指示左侧基底节区急性出血破入脑室并伴中线移位；（B）CT血管造影显示颅内血管正常，无动脉瘤、畸形或闭塞。
图2 头部非增强CT轴位像显示脑室形态正常，中线结构完整，无出血、占位效应或病理改变。
讨论
本案例表明重度子痫前期合并产前护理不足是脑内出血的重要风险因素，且已系统排除其他潜在病因。
子痫前期通过内皮功能障碍和血脑屏障破坏导致脑内出血：氧化应激、炎症细胞因子及一氧化氮生成受损引发的内皮功能障碍，损害血管内皮，导致通透性增加、血管收缩及脑血流自动调节紊乱，促进脑水肿形成并破坏血管完整性；内皮损伤还降解维持血脑屏障完整性的紧密连接蛋白，增强通透性，使血浆蛋白等物质渗入脑实质。这种通透性增加结合严重高血压及内皮损伤，共同促成脑水肿和脑内出血。
Bateman等研究指出妊娠期高血压、子痫前期/子痫及血小板减少症是妊娠相关脑内出血的显著独立风险因素，占30.5%。其他研究强调妊娠期高血压和子痫前期在14%-50%的病例中存在。妊娠期高血压是孕期卒中最易逆转的风险因素，约三分之一妊娠期卒中与此相关；其中子痫前期/子痫与约三分之一妊娠期卒中相关，且是脑内出血最常见类型。当子痫前期合并子痫、HELLP综合征或胎盘早剥导致凝血功能障碍时，风险进一步升高。规律产检对降低妊娠期高血压患者颅内出血风险至关重要。子痫前期本身即为妊娠期高血压的潜在致命并发症。尽管产前护理服务的可及性、经济性和有效性已显著降低其发生率，但忽视产检或延误就医的患者仍可能发生。拉贝洛尔等降压药用于子痫前期管理，硫酸镁则用于预防严重病例的子痫发作。本例患者既往有妊娠期高血压史，本次妊娠因产前护理不足致重度子痫前期控制不良，可能促成脑内出血。
孕妇及产褥期妇女脑内出血的其他原因包括动静脉畸形（AVMs）或动脉瘤破裂、脑静脉窦血栓形成，本例通过头部CT血管造影已排除。韩国471名参与者研究显示，与无子女或仅一子女者相比，生育2-4子女的女性总体出血性卒中、脑内出血及蛛网膜下腔出血风险显著增高。Meeks等发现妊娠期高血压女性脑内出血风险是其他孕妇的2.73倍，约35.29%的脑内出血患者同时患有子痫前期/子痫，其风险较无并发症者高9.23倍。本例患者有多次妊娠史及妊娠期高血压，本次妊娠因血压控制不佳和产前护理不足并发子痫前期。临床表现包括头痛、意识改变、癫痫或局灶神经及视觉障碍，本例患者即有头痛及局灶症状（失语和右侧偏瘫）。所有疑似脑血管事件的孕妇均需神经影像学检查，脑内出血确诊依赖CT和MRI，其中非增强CT因普及率高、敏感性和特异性好成为首选。本例在资源有限环境中采用非增强CT确诊。
妊娠期卒中管理需多学科协作（产科、神经科、神经外科、重症、麻醉、康复及儿科），核心目标是维持脑灌注压、预防继发脑损伤及安全娩出胎儿胎盘。急性期需谨慎降压（目标≤160/110 mmHg），舒张压维持在90-100 mmHg以避免脑出血，静脉拉贝洛尔是常用一线降压药。硫酸镁应纳入急性期方案预防子痫。本例患者接受了静脉拉贝洛尔和按Pritchard方案的硫酸镁治疗。
本研究的局限性包括：多学科团队资源有限（尤其缺乏需手术干预患者的神经外科专家）；资源限制导致MRI可用性受限影响影像诊断精度；虽无镁中毒迹象且临床改善，但未监测血清镁水平；单病例报告限制结论普适性。本案例凸显了充足产前护理对预防子痫前期相关脑内出血的关键作用，证明在缺乏多学科团队和手术选项的低资源环境中，保守医疗管理仍可成功，及时的资源适配干预能在挑战性医疗环境中实现良好孕产妇结局。
结论
本案例强调脑内出血是子痫前期（尤其在产前护理不足的低资源环境）罕见但危及生命的并发症。及时诊断和保守管理（包括降压治疗、子痫预防和抗水肿治疗）可实现显著恢复。产科、神经科、重症及内科专家的多学科协作对识别和管理高风险妊娠至关重要。加强产前护理中的神经评估、患者教育和协作照护可预防严重并发症。未来研究应聚焦开发适配资源有限环境的指南及经济有效的干预措施，以改善子痫前期相关并发症的检出与管理，最终降低孕产妇发病率和死亡率。
缩略语
ANC（产前护理）、ICH（脑内出血）、MRI（磁共振成像）、CT（计算机断层扫描）、AVMs（动静脉畸形）、HELLP（溶血、肝酶升高、血小板减少）
伦理与知情同意
知情同意：已获取患者书面同意，授权发表本病例报告及使用相关影像资料。根据SIMAD大学规定，病例报告无需机构审查委员会伦理批准。
致谢
衷心感谢SIMAD大学研究与发展中心提供的鼓励与支持，极大促进了本病例研究的完成。
作者贡献
所有作者均对本文工作做出重要贡献，包括构思、研究设计、执行、数据获取、分析与解释；参与起草、修改或审阅文章；批准最终发表版本；确认投稿期刊；并对全部工作负责。
利益冲突声明
作者声明本研究无相关利益冲突。
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