脑内出血 - 分类、临床症状与诊断
这是俄罗斯彼尔姆国立医科大学五年级学生Joisy Aloor制作的关于脑内出血的演示文稿。
定义
脑内出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH），也称为脑实质内出血，是颅内出血的一种，指血液在脑实质内急性积聚。根据出血类型的不同，其病因、流行病学、治疗和预后差异很大。脑内出血是颅内出血的一种，也是中风的一种类型。ICH最常见的原因是高血压、动静脉畸形、脑肿瘤或头部外伤。脑内出血可以发生在靠近脑表面或脑深部区域。有时深部出血会扩展至脑室——位于大脑中心的充满液体的空间。
脑脊液（CSF）循环受阻可导致脑室扩大（脑积水），引起意识混乱、嗜睡和意识丧失。微小动脉为脑深部区域供血。高血压可导致这些薄壁动脉破裂，将血液释放到脑组织中。在坚硬的颅骨内，凝结的血液和液体积聚会增加压力，可能将脑组织挤压到颅骨上或导致脑组织移位和疝出。当血液流入脑组织时，该动脉供应的区域现在缺乏富含氧气的血液——这被称为中风。随着血凝块内血细胞死亡，毒素被释放，进一步损伤血肿周围区域的脑细胞。
脑内出血（ICH）通常由脑组织内的微小动脉破裂引起。随着血液积聚，形成血肿或血凝块，导致脑部压力增加。
流行病学
- 10%的中风由脑内出血引起。
- 脑内出血的发生率是蛛网膜下腔出血（SAH）的两倍，死亡风险为40%。
- 脑内出血在男性中略高于女性，并且在年轻和中年非裔美国人和日本人中更为常见。
- 年龄增长和高血压是脑内出血最重要的危险因素。
- 大约70%的患者在脑内出血后会出现长期功能障碍。
- 在美国，脑内出血占所有脑血管疾病病例的20%，仅次于脑血栓形成（40%）和脑栓塞（30%）。
- 脑出血每年影响约每10,000人中的2.5人。
- 脑出血在老年人中更为常见。
- 约44%的患者在一个月内死亡。
- 约20%的患者预后良好。
- 脑内出血作为一种出血性中风，首次与因血流不足导致的缺血性中风（所谓的"泄漏和堵塞"）区分开来是在1823年。
风险因素与原因
H-ATOMIC分类包括7个病因类别：高血压、脑淀粉样血管病、肿瘤、口服抗凝剂、血管畸形、罕见原因和隐源性。
- 脑内出血是中风的第二大常见原因，占中风住院病例的10%。
- 高血压使自发性脑内出血的风险增加2至6倍。
- 在成人中比在儿童中更常见，脑实质内出血通常由穿透性头部外伤引起，但也可能由颅骨凹陷性骨折引起。
- 糖尿病
- 更年期
- 华法林、肝素等抗凝药物
- 过量饮酒
- 严重偏头痛
- 吸烟
- 药物滥用
- 动静脉畸形（AVM）
- 特发性原因
脑内出血（ICH）按病因分类
主要病因（78-88%）：
- 高血压（纤维玻璃样变）
- 脑淀粉样血管病
- 出血性梗死
次要病因：
- 缺血性中风的出血转化
- 兴奋剂药物
- 血管畸形：
- 动脉瘤
- 动静脉畸形
- 静脉血管瘤
- 海绵状血管瘤
- 硬脑膜动静脉瘘
- 凝血功能障碍：
- 遗传性
- 获得性
- 医源性（抗凝剂、抗血小板药物）
- 肿瘤
- 外伤
- 血管炎
- 烟雾病
- 窦静脉血栓形成
- 毒素-可卡因
外伤性脑内血肿
外伤性脑内血肿分为急性和延迟性。
- 急性脑内血肿发生在受伤时
- 延迟性脑内血肿据报道最早可在受伤后6小时出现，最迟可持续数周
主要出血部位
当由高血压引起时，脑内出血通常发生在壳核（50%）或丘脑（15%）、大脑（10-20%）、小脑（10-13%）、脑桥（7-15%）或脑干其他部位（1-6%）
临床症状
- 头痛、恶心和呕吐
- 嗜睡或意识模糊
- 面部、手臂或腿部突然无力或麻木，通常在一侧
- 意识丧失
- 暂时性视力丧失
- 癫痫发作
- 发热
- 由于脑疝和颅内压升高导致深度昏迷
- 抽搐
诊断测试
- CT血管造影（CTA）和增强CT扫描：斑点征是急性脑内出血的CTA征象，代表血肿内含对比剂的血液的局部积聚/汇集/外渗。血液在CT图像上比其他组织更亮，并且与颅骨内板之间由脑组织隔开。由于水肿，出血周围的组织通常比脑的其余部分密度低，因此在CT扫描上显得更暗。
- 磁共振血管造影（MRA）：在脑内出血后有效诊断颅内血管畸形。
- 血管造影：用于检查脑内的解剖结构并检测任何出血。
治疗
- 治疗在很大程度上取决于脑内出血的类型。
- 快速CT扫描和其他诊断措施用于确定适当的治疗方案，可能包括药物和手术。
- 患者留在卒中单元或重症监护室（ICU）进行密切监测和护理。
- 控制颅内压是处理大量出血的一个因素。一种称为ICP监测器的设备可以直接放置在脑室内或脑内测量压力。正常ICP为20mmHg。
- 对于意识水平降低或有其他气道阻塞风险的患者，应进行气管插管。
- 给予静脉输液以维持液体平衡，使用等渗而非低渗液体。
药物治疗
- 拉贝洛尔等降压药物可降低血压，防止脑内出血恶化。甘露醇等渗透性利尿剂可用于降低颅内压。
- 美国心脏协会和美国卒中协会2015年指南建议将血压降至收缩压140mmHg。
- 由于高热可能加重神经损伤，可以给予对乙酰氨基酚来降低发热和缓解头痛。
- 积累的数据表明他汀类药物具有神经保护作用；然而，它们与脑内出血预后的关联一直不一致。
- 脑内出血前使用他汀类药物与脑内出血后良好预后和降低死亡率相关。这种现象似乎是他汀类药物的类别效应。
抗惊厥药物
- 抗惊厥药物通常用于避免可能由皮质损伤引起的癫痫发作。左乙拉西坦在儿童早期出血后癫痫预防中显示出疗效。
- 附加数据表明，左乙拉西坦在预防癫痫发作方面比苯妥英更有效，且不会抑制脑内出血患者的认知能力。
- 维生素K和鱼精蛋白可用于恢复正常的凝血参数。抗酸剂用于预防与脑内出血相关的胃溃疡。
- 对于癫痫发作或脑叶出血的患者，给予磷苯妥英或其他抗惊厥药物。
- H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂通常用于预防应激性溃疡，这是一种与脑内出血相关的状况。
手术治疗
- 手术的目的是尽可能多地清除血凝块，并在出血源可识别（如AVM或肿瘤）时止血。
- 根据血凝块的位置，可以进行开颅手术或立体定向抽吸。
- 如果血肿大于3厘米（1英寸），或存在结构性血管病变，或年轻患者出现脑叶出血，则需要手术。
其他手术方法
- 可以将导管插入脑血管以关闭或扩张血管，避免侵入性手术。
- 立体定向手术抽吸或内镜引流可用于基底节出血，尽管成功报道有限。
- 可能进行颅骨切除术，移除部分颅骨，使肿胀的脑组织有足够的空间扩张而不被挤压。
CT扫描显示大型脑内出血在清除血凝块前后的对比。导管保留在空间中继续引流数天。
CT扫描显示自发性脑内出血，血液渗入侧脑室。
脑淀粉样血管病患者的MR成像结果谱系。显示整个脑白质弥漫性高强度信号异常。
其他手术考虑因素
- 临床病程和时机
- 患者的年龄和合并症
- 病因
- 血肿的位置
- 占位效应和引流模式
并发症
- 神经功能缺损或死亡
- 癫痫发作
- 脑积水
- 痉挛
- 泌尿系统并发症
- 吸入性肺炎
- 神经病理性疼痛
- 深静脉血栓形成
- 肺栓塞
- 脑疝
预后
- 在创伤性脑损伤中，当损伤发生在脑干时，脑实质内出血导致死亡的风险特别高。
- 延髓内的脑实质内出血几乎总是致命的，因为它们会损害第十对颅神经——迷走神经，该神经在血液循环和呼吸中起着重要作用。
- 这种出血也可能发生在皮层或皮层下区域，通常在因头部外伤导致的额叶或颞叶，有时也在小脑。
- 对于CT扫描显示的自发性脑内出血，30天内的死亡率（病死率）为34-50%，其中一半的死亡发生在前2天。
- 尽管大多数死亡发生在脑内出血后的最初几天，但幸存者与普通人群相比，长期超额死亡率为27%。
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