- 脑内出血 主讲人：Shaheer Anwar 住院神经外科医师
- 学习目标：
• 临床案例
• 概述
• 脑内出血定义
• 流行病学
• 出血部位
• 病因
• 脑淀粉样血管病
• 临床表现
• ICH评分
• 如何进行检查？
• 如何管理？
- 临床案例：
• 患者为一名21岁右利手男性，有哮喘和注意力缺陷障碍(ADD)病史，正在接受哌甲酯治疗。他在健身房卫生间举重后不久被发现出现左侧肢体无力和尿失禁。到达急诊科(ED)时，患者能遵从指令但有左侧偏瘫，主诉严重头痛。初步实验室检查显示血小板计数、凝血功能和毒理学筛查均正常。
• 急诊非增强CT扫描显示右侧额叶颅内出血
- 平扫脑部CT：
- 概述：脑内出血类型
• 脑实质内出血
• 脑室内出血
脑膜空间出血
• 硬膜外血肿(EDH)
• 硬膜下血肿(SDH)
• 蛛网膜下腔出血(SAH)
- 脑内出血(定义)：脑实质内的出血。过去称为"高血压性出血"，但在许多病例中高血压作为病因仍存在争议。
- 流行病学：
• 脑卒中第二常见类型(约占所有脑卒中的15-30%，早期估计为10%)，且致死率最高
• 发病率约为每年每10万人中12-15例
• 发病通常发生在活动期间(很少在睡眠中)，可能与血压升高或脑血流量增加有关
- 危险因素：
• 年龄：55岁后发病率显著增加
• 性别：男性患病率更高
• 种族：与白人相比，黑人发病率更高
• 既往卒中史：任何类型的卒中史使风险增加23:1
• 酒精摄入：高酒精摄入患者的脑内出血更常见于脑叶，而非典型的基底节区"高血压性出血"
• 吸烟：增加蛛网膜下腔出血和缺血性梗死的风险，但可能不会增加脑内出血风险
• 毒品：可卡因、安非他明、苯环己哌啶
• 肝功能障碍：可能导致血小板减少、凝血因子减少和纤维蛋白溶解亢进，从而影响止血功能
- 常见出血部位：
% 部位
50% 纹状体(基底节)；壳核最常见；还包括：豆状核、内囊、苍白球
15% 丘脑
10-15% 脑桥
10% 小脑
10-20% 脑白质
1-6% 脑干
- 病因：
- 高血压性脑内出血：
• 原发性高血压
• 妊娠相关：妊娠期风险约为1/9500
- 非高血压性脑内出血
• 血管畸形：动静脉畸形(AVM)、动脉瘤、海绵状血管瘤
• 出血性疾病/抗凝治疗
• 淀粉样血管病
• 创伤
• 肿瘤
• 毒品滥用：安非他明、可卡因
- 脑淀粉样血管病：
• 脑淀粉样血管病(CAA)，又称嗜刚果红血管病。特征是β淀粉样蛋白在软脑膜和皮质小血管的中膜病理性沉积，无系统性淀粉样变证据。部分血管可能显示血管壁纤维素样坏死。
• 发病率随年龄增长而增加：70岁以上人群中约50%存在CAA
• CAA可能占脑内出血病例的约10%
- CAA诊断标准：
诊断标准
确诊CAA
尸检显示同时具备以下三点：
a) 脑叶、皮质或皮质下出血
b) 严重CAA
c) 无其他诊断性病变
可能CAA(有病理证据支持)
临床数据和病理组织显示同时具备以下三点：
a) 脑叶、皮质或皮质下出血
b) 标本中存在一定程度的血管淀粉样沉积
c) 无其他诊断性病变
可能CAA
临床数据和MRI检查显示同时具备以下三点：
a) 年龄≥60岁
b) 多发出血仅限于脑叶、皮质或皮质下区域
c) 无其他出血原因
可疑CAA
临床数据和MRI检查：
a) 年龄≥60岁
b) 单发脑叶、皮质或皮质下出血且无其他原因，或多发出血但原因可能但不明确，或部分出血位于非典型部位(如脑干)
- 病理生理：
• 主要即时效应
出血扩大
颅内压升高
• 次要效应
继发效应
水肿
缺血
- 临床表现：
• 意识水平改变(约50%)
• 恶心和呕吐(约40-50%)
• 头痛(约40%)
• 癫痫发作(约6-7%)
• 局灶性神经功能缺损
- 局灶性神经功能缺损：
- 壳核 - 对侧偏瘫、对侧感觉缺失、对侧凝视麻痹、同向偏盲、失语、忽视或失用
- 丘脑 - 对侧感觉缺失、对侧偏瘫、凝视麻痹、同向偏盲、瞳孔缩小、失语或意识模糊
- 脑叶 - 对侧偏瘫或感觉缺失、对侧凝视麻痹、同向偏盲、失语、忽视或失用
- 尾状核 - 对侧偏瘫、对侧凝视麻痹或意识模糊
- 续...
- 脑干 - 四肢瘫痪、面肌无力、意识水平下降、凝视麻痹、眼球上下跳动、瞳孔缩小或自主神经功能不稳定
- 小脑 - 共济失调(通常始于躯干)、同侧面肌无力、同侧感觉缺失、凝视麻痹、斜视、瞳孔缩小或意识水平下降
- 延迟性恶化：初始出血后的恶化通常由以下因素组合引起：
- 再出血
- 水肿
- 脑积水：脑室内扩展或后颅窝脑内出血风险更高
- 癫痫发作
- 再出血：血肿扩大的发生率随时间降低：
发病后1-3小时内：33-38%
3-6小时内：16%
24小时内：14%
应在首次CT扫描后24小时内进行第二次CT扫描。
血肿扩大的患者更可能有凝血功能障碍，且预后更差。
- ICH评分：
特征：评分标准 分值：
GCS评分 3-4分 5-12分 13-15分 2 1 0
年龄 >80岁 <80岁 1 0
部位 幕下 幕上 1 0
脑内出血体积 >30ml <30ml 1 0
脑室内出血 有 无 1 0
ICH评分(总分) 0-6
- ICH评分解读：
ICH评分 30天死亡率
0 0%
1 13%
2 26%
3 72%
4 97%
5 100%
- 检查：
实验室检查
• 全血细胞计数(CBC)
• 凝血功能检查
• 电解质
其他
• 影像学检查 - 无增强脑部CT
- CT扫描：
- 急性出血在CT上表现为高密度信号
- 额叶、颞叶或枕叶极部的多发出血提示创伤性病因
- 血肿体积可近似计算为(A x B x C)/2
- 可注射碘对比剂以提高对潜在肿瘤或血管畸形的检出率
- 血管成像：
- CT血管造影(CTA)可用于筛查大型和中型血管的动静脉畸形、血管炎和其他动脉病变
- 正式血管造影用于确定性治疗
- 管理：
- 患者应在重症监护室(ICU)进行管理
- 高血压(HTN)：高血压可能在发病最初一小时内导致进一步出血，但维持一定血压水平对保证灌注是必要的。脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)
- 如患者嗜睡或昏迷，应进行气管插管
- 维持正常血糖
- 维持正常体温
- 抗癫痫药物
a) 癫痫发作应使用适当的抗癫痫药物(AEDs)治疗
b) 预防性使用抗癫痫药物：可选择使用。可能降低脑叶出血患者早期癫痫发作风险
-
- 止血问题，检查国际标准化比值(INR，或凝血酶原时间PT)、部分凝血活酶时间(PTT)和血小板计数(PC)、血小板功能分析(PFA)
- 皮质类固醇：存在争议。地塞米松对脑内出血无益处，且并发症显著增多(主要是感染、胃肠道出血和糖尿病)。如影像学显示显著的血肿周围水肿，可考虑使用
- 使用甘露醇和/或呋塞米治疗颅内高压，根据患者耐受情况调整
- 外部脑室引流(EVD)：用于脑积水、部分脑室内出血病例或管理颅内压
- 监测电解质和渗透压
a) 积极治疗高血糖
b) 监测抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)
-
- 血管造影：主要用于排除潜在血管畸形
a) 如需紧急手术(如脑疝)，血管造影可推迟至术后进行
b) 适应症：除45岁以上、既往有高血压且出血位于丘脑、壳核或后颅窝的患者外，建议进行血管造影
【全文结束】
