男女眼睛差异需在诊断和治疗中予以考虑

Eye differences between women, men need to be considered for diagnosis and treatment

男性和女性的眼睛在形态和生化方面存在细微但显著的差异。这些差异可能影响疾病的易感性、症状和进展、治疗反应、手术干预结果甚至视觉感知过程。在医学的所有领域，需要更多地关注性别差异，并进行更多的研究，以开发更加个性化的护理和靶向治疗，从而摆脱传统的男性中心视角。

索蒂里亚·帕柳拉（Sotiria Palioura）博士表示：“直到1993年，美国国立卫生研究院（NIH）和食品药品监督管理局（FDA）的政策要么排除了女性参与临床试验，要么强烈反对女性参与，尤其是育龄妇女。”“这意味着我们现在拥有的许多医学数据仅基于一半的人口。”

即使在实验室中，所有研究都是在雄性小鼠上进行的，因为担心雌性小鼠的激素变化会影响研究结果。

数据缺口的后果

排除女性参与临床试验的理由是为了保护她们免受未知药物效应的影响，尤其是在生育年龄和怀孕期间。然而，这一政策导致了巨大的数据缺口。

帕柳拉说：“我们在医学中用来诊断某些疾病的指南、测试阈值和药物剂量都是基于男性的生理特征制定的，假设这些结果普遍适用。”

这个错误的假设导致了一些长期的重要后果。例如，在药理学中，我们通过艰难的方式了解到，由于体成分和肝酶活性的差异，女性对某些药物的代谢方式不同，这解释了为什么女性在服用最初主要针对男性进行测试的药物时往往经历更多的副作用。

另一个后果是，心肌梗死标志物肌钙蛋白的临界值最初是根据男性受试者校准的，导致许多女性的心脏病发作被漏诊。

现在，通过各个医学领域的研究，越来越多的证据表明男性和女性之间存在差异。在心脏病学中，研究表明女性常常表现出不同于男性的急性心肌梗死症状，如背部和下颌疼痛、疲劳、恶心和呼吸急促。在神经学中，阿尔茨海默病和多发性硬化症在女性中的发病率更高，这可能是由于激素和免疫系统差异所致。

在眼科领域，也有越来越多的研究关注男性和女性眼睛之间的差异。

帕柳拉说：“多项研究表明，女性的轴长较短、角膜较陡、前房较浅，这对进行人工晶状体计算的生物测量具有重要意义。女性患闭角型青光眼的风险也与男性不同。此外，我们知道干眼症在女性中更为常见，尤其是在更年期前后，通过真实世界登记研究探索了白内障手术和抗VEGF治疗的性别差异。”

生物测量参数的差异

安德斯·贝恩迪克（Anders Behndig）博士及其同事查看了瑞典国家白内障登记处2000年代初的数据，发现女性的生物测量预测误差比男性更大。

安德斯·贝恩迪克说：“这是在2004年至2006年之间的情况，从2007年开始，这种差异神秘地消失了。通过对这些数据的深入研究，我们在2014年发表的一项研究中发现，当我们将IOL计算公式从SRK-T公式切换到Haigis公式时，这种变化发生了。”

SRK-T公式几乎在早期所有的白内障手术中都使用，它是为一个具有相当平坦角膜和较长轴长的眼睛校准的。通过分析登记处的生物测量数据，很明显，对于相同的屈光度，女性的角膜稍陡，眼轴较短，而男性的角膜较平，眼轴较长。

贝恩迪克说：“正如医学中常见的那样，SRK-T公式更适合男性而不是女性。使用新的Haigis公式后，我们开始测量前房深度，而不是仅仅估计它。这使得男性和女性的结果都更好，差异也消失了。”

这项研究发表后，瑞典的白内障外科医生迅速转向使用新的公式。

贝恩迪克补充说：“必须指出，男性和女性之间的差异非常小，如果没有通过登记处获得大量数据，我们是不可能发现这些差异的。即使在一个像瑞典这样的小国，我们也进行了大量的白内障手术，虽然从个人角度来看，这些差异很小且不易察觉，但当你将它们乘以非常大的数字时，差异就变得明显了。”

现在使用的更好的公式已经消除了这些差异。然而，这些旧数据反映了这样一个基本原则，即登记处对于观察大量数据、发现小错误并进行调整至关重要。

贝恩迪克说：“如果个体外科医生没有从许多其他外科医生那里收集数据，那么这些小错误就会被隐藏起来。如果你发现男性患者比女性患者有更大的机会在手术后不需要眼镜，那么你必须对此采取措施。”

长度与体积的相关性

玛丽-约瑟·塔西贡（Marie-José Tassignon）博士表示，一些眼部生物测量参数在出生时就存在性别差异。

她说：“男婴的轴长比女婴长。而在以后的生活中，对于相同的屈光度，男性的眼睛比女性的眼睛更长。”

在比利时安特卫普大学，塔西贡与其前博士生乔斯·罗泽马（现为安特卫普视觉光学实验室主任）一起在当地人群中进行了眼部生物测量研究。

在比利时多样化的人口中控制混杂因素并不容易，该地区有大量亚洲和非洲血统的人以及很多跨种族混合。

塔西贡说：“然而，我们可以得出结论，女性和男性的眼睛确实存在差异。对于相同的屈光度，他们有不同的参数，包括轴长、轴长与角膜曲率半径的关系以及晶状体厚度。”

在选择人工晶状体时，应考虑这些参数，而不仅仅是依赖公式和屈光目标。

轴长的差异还与眼睛体积和玻璃体体积的差异相关。她说：“体积是一个比长度更重要的参数。当我们测量眼睛时，是否应该更多地考虑体积而不是只考虑毫米？”

仍有许多待发现

准确确定有效晶状体位置对于白内障手术的成功至关重要。如果男性和女性的眼睛大小和体积不同，那么有效晶状体位置也会不同。

塔西贡说：“在我的整个职业生涯中，我从未仅仅依赖于公式。我总是查看所有参数：轴长、前房、角膜曲率和硬度以及基于OCT的晶状体位置。我们很幸运有IOL公式来帮助我们，但我们还没有达到完美的程度。我们需要更多信息。”

例如，悬韧带就是一个“大问号”。它们由胶原蛋白构成，随着年龄的增长会退化。Weiger韧带会随时间分离，导致前部玻璃体脱离。因此，围绕晶状体囊袋-晶状体复合体的水分会被稀释，提供的支持减少。

塔西贡说：“因此，眼睛的老年变化、男性与女性的差异以及生物测量参数的变化——这一切使我们很难满足所有类型的眼睛和所有患者的需求。我们必须进一步研究。”

玻璃体液化也是随年龄增长自然发生的过程。目前还没有手段可以测量玻璃体的粘度，这可能在男性和女性之间也有所不同。

塔西贡说：“我们可以通过裂隙灯评估玻璃体的流动性，或者通过OCT甚至超声波来推测液化过程的程度。但我们希望实现的是粘度的量化，目前还没有仪器可以测量这一点。”

仅仅提出一个简单的问题——男性和女性之间是否存在差异？——就可以开启许多新的研究机会，这些研究可能在推进眼科护理方面发挥关键作用。她说：“幸运的是，这还没有结束。总有一些新东西我们可以发现。”

相同的症状，不同的病因

阿纳特·加洛尔（Anat Galor）博士表示，相同的眼部症状在女性和男性中可能代表不同的疾病。作为角膜和眼表疾病专家，她看到许多患有眼部疼痛的患者，但病因往往不同。

加洛尔说：“自身免疫性疾病如干燥综合征在女性中更为常见，而创伤性脑损伤在男性中更为常见。当我们看一个大类如眼部疼痛时，原因不同，这些原因有不同的性别倾向。”

还有关于男性和女性之间眼部疼痛频率和严重程度的差异，这可能是因为女性对疼痛的敏感度更高。在一篇综述文章中，加洛尔及其合著者提到了李等人的一项研究，该研究显示，在287名问卷调查的受访者中，女性表现出比男性更高的疼痛敏感度。

关于普遍认为干眼症在女性中比男性更常见的观点，加洛尔退一步说，确实免疫介导的干眼症在女性中更常见，但睑板腺功能障碍相关的干眼症在男性和女性中分布均匀。

通过查看特定症状的潜在原因，眼科医生可以帮助诊断系统性疾病。

加洛尔说：“对于患有炎症性眼病的女性，重要的是要问自己：‘这可能是系统性疾病的一部分吗？’在女性中，这通常是一种不应被忽视的自身免疫过程。”

她的建议是，眼科医生要了解呈现眼部症状或体征的系统性疾病的流行病学，并意识到哪些疾病在女性或男性中更为常见。

加洛尔说：“但不要忽略另一性别也可能受到影响的事实。重要的是要考虑性别，但不能仅限于此，因为还有其他因素在起作用。”

生活方式、激素和治疗反应

加洛尔认为，在诊断眼部疾病时，需要考虑三个领域：环境因素和生活方式选择、眼部因素以及系统性疾病的眼部表现。

她说：“任何这些因素都可能存在男性-女性差异。”

女性化妆，而大多数男性不化妆，化妆品通常含有长期来看对眼睛不健康的化学物质。睫毛延长也会影响眼表，改善睫毛长度的医疗治疗可能导致睫毛向内生长，引起显著不适。

在男性和女性中，眼表都有激素受体。围绝经期的激素变化可能会使女性更容易患上干眼症，而雄激素缺乏则可能导致男性出现干眼症。

加洛尔说：“有很多例子表明，患有前列腺癌并接受雄激素阻断剂治疗的男性会出现睑板腺功能障碍。”

此外，治疗反应可能也存在性别差异，但关于干眼症药物的研究只提供了活性治疗与安慰剂的数据，没有将患者细分为应答者和非应答者。

加洛尔说：“有趣的是，了解在研究人群中，男性或女性是否更有可能对某种药物产生反应。数据是存在的，但没有展示出来。”

仍然有一些问题需要回答，还需要进行一些研究，但男性和女性不能被完全归为同一类别，因为他们有不同的疼痛感知、不同的疾病风险率和不同的环境暴露。

加洛尔说：“在为患者制定总体计划时，我们必须考虑这些差异。”

免疫反应

帕柳拉是一位角膜、眼表和白内障专家，她在实践中观察到女性的干眼症更严重且更具症状性，尽管临床表现往往轻微。

她还注意到，女性在白内障手术、角膜移植和翼状胬肉切除等手术后会有更强的炎症反应。

帕柳拉说：“她们会有更多的红肿、不适，有时甚至愈合延迟，这可能是由于免疫系统活动的差异。女性倾向于产生更强的免疫反应，这可以保护她们免受感染，但同时对组织愈合也有不利影响。”

考虑到这一点，帕柳拉在白内障手术的术前规划和术前方法上对女性更为积极。

她说：“为了防止IOL计算出现任何错误，我会更积极地优化眼表。术后，我对女性患者的炎症更加警惕。我可能会更频繁地见到她们，并根据她们的炎症反应调整我的局部皮质类固醇方案。”

在她的职业生涯早期，帕柳拉遇到过一些病例，由于女性的生物测量参数超出传统公式所考虑的范围，导致白内障手术后的屈光意外。她还遇到过一些情况，女性的干眼症状被忽视，导致了很多挫败感和不满。

帕柳拉说：“这些理解上的差距不仅让我们的女性患者感到沮丧，也让医生感到沮丧。这些差异也强调了在未来研究中将性别作为一个变量的重要性。”

AI揭示视网膜性别差异

AI可以帮助识别视网膜中预测生物性别的特征。

克里斯蒂娜·N·格鲁普切娃（Christina N. Grupcheva）博士说：“我有超过30年的视网膜检查经验，但如果给我一张视网膜照片，我无法分辨出这是男性还是女性。突然间，人工智能开始区分视网膜的性别，我们问自己：差异在哪里？”

受到AI性能的启发，几个研究小组试图突出并绘制出AI模型用于性别分类的区域，表明视网膜血管、乳头周围区域和黄斑可能是这些信息的来源。

格鲁普切娃说：“首先是血管。男性有更多的血管，分支更宽。然后是乳头周围区域，通常在男性中更暗。我们不知道AI模型使用的具体指标，但猜测这个乳头周围区域可能是第二个重要的性别生物标记来源。至于黄斑，有趣的是，男性在同一年龄段的黄斑比女性更厚。其他研究也观察了视网膜结构，发现男性的视网膜神经纤维层更厚。”

当人类观察者在研究中使用这些信息时，检测性别差异的能力提高到了50%以上。

格鲁普切娃说：“我们离AI的灵敏度还很远，AI的灵敏度不断增长，现在已经接近100%。”

色觉

这些发现可能对流行病学、生物标志物的发现和视网膜疾病预测模型的开发具有重要意义。它们还可能揭示为什么某些视网膜疾病（如黄斑变性）在女性中更为常见，而其他疾病（如糖尿病性黄斑水肿）在男性中更为常见。这可能会加深我们对区分男性和女性的进化特征的理解。

格鲁普切娃说：“如果我们回到狩猎采集时代，男性作为猎人需要在夜间捕捉猎物时具有非常好的对比敏感度和手眼协调能力。女性作为采集者，则需要更好的色觉来采摘小水果。”

色盲在女性中较少见，多项研究表明女性具有更好的色觉辨别能力；一些女性甚至具有四色视觉，对紫外线颜色敏感，这解释了这一现象。

格鲁普切娃分享了一个罕见的女性色盲病例。这位女性在英国的一个草莓农场工作，她的雇主威胁要解雇她，因为她总是摘绿色的草莓。

格鲁普切娃说：“她来找我，我评估了她的色觉缺陷，并为她右眼配了一副增强色觉的隐形眼镜。她的表现立即得到了改善，为了感谢我，她从英国带来了一大篮草莓。”

(全文结束)