美国心脏病学会（ACC）发布的一份新科学声明指出，两种抗肥胖药物可作为症状控制的选择，用于治疗心力衰竭患者。
根据声明，这两种肠促胰岛素类似物——司美鲁肽（semaglutide）和替西帕肽（tirzepatide）——的益处主要体现在对症状的改善上。该声明于6月13日发表在《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology）上，指出这些药物可能降低与心力衰竭相关的心血管事件风险，但目前尚未有基于一级证据的数据支持。
新的建议仅适用于射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）。声明同时指出，这些药物在射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）中的安全性和有效性尚未得到证实。
这些新型抗肥胖药物最初获批用于治疗2型糖尿病。由于其显著的减重效果及相对安全性，FDA随后批准了它们在至少伴有一种其他肥胖相关合并症（如高血压、血脂异常或阻塞性睡眠呼吸暂停）的单纯肥胖患者中的适应症。
当前肠促胰岛素类似物的适应症
司美鲁肽已获批用于心血管疾病患者，但不包括专门针对心力衰竭的适应症；此外，基于2023年的SELECT试验结果，它还被批准用于肥胖患者。而替西帕肽则基于2024年的SURMOUNT-OSA试验结果，被批准用于非糖尿病但伴有睡眠呼吸暂停和肥胖的患者。
在2023年的STEP-HFpEF试验中使用司美鲁肽，以及2025年的SUMMIT试验中使用替西帕肽，均显示这些药物能够缓解HFpEF患者的症状。然而，这两次试验的设计和结果有所不同。
例如，在STEP-HFpEF试验中，纳入标准要求左心室射血分数≥45%，而在SUMMIT试验中这一标准为≥50%。两项研究的主要终点均为堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分的变化，但第一项试验评估的是体重变化，而第二项试验则关注心血管死亡和心力衰竭相关事件的复合终点。
通过在这份综合性综述中列出司美鲁肽和替西帕肽作为心力衰竭管理中的选项，该声明走在了当前监管指南的前面。声明中的一张表格对比了这些药物的FDA批准适应症与基于声明定义的循证效益，结果表明仅有后者明确了它们在心力衰竭中的作用。
“撰写委员会加入这张表格的目的在于强调，到目前为止，还没有FDA批准的针对心力衰竭的肠促胰岛素类抗肥胖药物适应症，”洛杉矶塞达-西奈医疗中心（Cedars-Sinai Medical Center）心力衰竭研究主任Michelle M. Kittleson博士表示，她同时也是撰写委员会的主席。
“虽然临床医生可能会识别出符合FDA标准适应症的心力衰竭患者，但也需要明确哪些患者符合此前心力衰竭试验中显示获益的入组标准，”Kittleson补充道。
司美鲁肽仅作用于GLP-1受体，而替西帕肽则是GLP-1受体和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）的双重激动剂。根据声明，这两种药物均显示出强大的心血管益处，尤其是在心力衰竭方面，即使在HFpEF患者中的证据“更为有力”。
肠促胰岛素药物模仿调节食欲的激素，因其靶向机制和较低的不良反应风险被视为第三代抗肥胖药物。根据ACC声明，目前有十几种此类药物处于不同开发阶段。
司美鲁肽和替西帕肽试验的差异
在STEP-HFpEF试验中，与安慰剂相比，接受活性治疗的患者在堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分上获得了7.8分的提升（P < .0001），在体重减轻百分比上也表现出显著差异（-13.3% vs -2.6%；P < .001）。
SUMMIT试验发现，与安慰剂相比，KCCQ评分提高了6.9分（P < .001），而由心血管死亡和心力衰竭相关事件组成的复合终点发生率较低（9.9% vs 15.3%；P = .026）。然而，心血管死亡仅发生在13名患者中，心力衰竭事件在为期两年的随访中出现在81名患者中。
在两项研究中，与分配的减重药物相关的次要终点，如身体功能和运动能力，均有显著改善。
基于现有证据，ACC声明的作者们得出结论称，尽管SUMMIT试验中观察到的边际收益，仍无法就肠促胰岛素疗法是否能够保护HFpEF患者免受硬终点事件做出明确结论，Kittleson表示。
她警告说，在更多数据出现之前，应警惕“适应症蔓延”的风险，即愿意为尚未确认的潜在益处提供这些药物。不过，她补充道，“撰写小组的目标是在可用数据指导下，以谨慎乐观的态度表达观点。”
这种乐观情绪部分源于2023年的SELECT试验，该试验招募了超过17,000名超重且患有心血管疾病但无糖尿病的患者。与安慰剂相比，司美鲁肽使心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中的复合主要终点降低了20%（P < .001）。本研究中仅有24%的患者患有心力衰竭，但该组的风险降低与整体研究人群一致。
肥胖在大多数指南中都被列为心力衰竭的常见合并症以及症状和疾病进展的潜在可治疗风险因素，包括2024年ACC发布的HFrEF专家共识决策路径。然而，这一新声明与之前的指南有所不同。通常情况下，生活方式的改变被认为是减重的第一步。
“不应要求患者在开始药物治疗之前尝试并失败于生活方式改变，”北卡罗来纳州韦克森林浸信会医疗中心（Atrium Wake Forest Baptist Medical Center）高级心力衰竭和移植专科心脏病学家Olivia Gilbert博士表示。尽管Gilbert并未参与新文件的撰写委员会，但她曾参与制定ACC的临床指导声明。
Gilbert表示，相较于生活方式干预，肠促胰岛素疗法更为有效，且比基于手术的减重干预更安全，这为其作为症状性HFpEF患者一线治疗提供了依据。
“生活方式干预应始终与肥胖药物结合使用，”她补充道。
Kittleson和Gilbert报告了无潜在经济利益冲突的情况。
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