摘要
骨髓增生异常综合征(MDS)是一种以血细胞减少为特征的骨髓衰竭综合征，导致感染和出血风险增高。然而，MDS患者发生脑梗死的报道较少。本文报告了一例72岁MDS女性患者发生急性脑梗死的病例。该患者的临床病史显示，除得到良好控制的糖尿病和血脂异常外，无其他明确的脑卒中危险因素。此病例代表了MDS中导致急性脑梗死的动脉血栓形成的罕见情况，可能与复杂染色体异常和炎症过程有关。
关键词：骨髓增生异常综合征，脑卒中，血栓形成
引言
脑梗死的主要发病机制包括大血管血栓形成、心源性栓塞和小血管闭塞。骨髓增生异常综合征(MDS)是一种以血细胞减少为特征的骨髓衰竭综合征，具有高感染和出血风险，可能进展为急性髓系白血病[1]。由于血细胞减少，血栓事件的风险相对较低。
据报道，MDS患者在同时使用来那度胺和促红细胞生成素刺激剂时可能发生深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞[2]。然而，MDS中尤其是脑梗死的动脉血栓形成此前未见报道。本文描述了一例MDS患者发生急性脑梗死的罕见病例。
病例报告
一名72岁女性因急性发作的构音障碍和右侧偏瘫入院。患者不吸烟，无心血管疾病史。两年前，根据世界卫生组织分类，她被诊断为难治性贫血伴原始细胞增多-2亚型的MDS。国际预后评分系统评分为3分，属于高危组。在完成16个周期的阿扎胞苷诱导化疗后，患者达到完全缓解。染色体分析显示超二倍体克隆伴有复杂核型异常，包括8号染色体三体(55,XX, +1, +4, del(5)(q13), +6, +8, +9, +10, +14, +21, +22[17]/46, XX[3])。
患者两年前被诊断为糖尿病(DM)，血糖水平控制良好，无糖尿病视网膜病变或肾病等并发症，包括微量白蛋白尿。
实验室检查显示全血细胞减少(血红蛋白浓度6.0 g/dL；白细胞计数2.25×10⁹/L；血小板计数12×10⁹/L)；血清脂质谱轻微异常(总胆固醇213 mg/dL；高密度脂蛋白26 mg/dL；甘油三酯284 mg/dL)；凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间正常；纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物和D-二聚体水平升高。由于血小板减少，溶栓治疗和抗血小板药物禁忌。心电图和超声心动图显示无异常结果。
体格检查显示，患者神志清醒，血流动力学稳定。初始美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为6分(面瘫1分，右上肢运动4分，构音障碍1分)。脑磁共振成像(MRI)显示左侧大脑深部白质近初级运动皮层-白质交界处、放射冠和角回散在急性梗死灶。脑磁共振血管成像显示左侧近端M1段严重狭窄和/或急性血栓形成。灌注MRI显示左侧深部白质平均通过时间延迟的异常灌注(图1、2、3)。
入院第三天，患者接受康复会诊。右上肢近端手动肌力测试(MMT)为1级，腕部为0级；右下肢肌力为整个下肢3级。改良巴氏指数(Korean version of Modified Barthel Index)评分为40分，提示日常生活活动(ADL)完全依赖，且表现为命名性失语。入院第27天，患者无法睁开右眼。随访MMT结果显示，右侧整个上肢肌力为0级，右侧髋关节和膝关节为1级，右侧踝关节为2级。尽管可能存在病情进展，但未进行进一步影像学检查。住院期间仅采用保守治疗，包括静脉补液、输血、治疗反复感染的抗生素以及床旁康复治疗。由于全身状况差，无法进行额外化疗。入院第44天，患者转至二级转诊医院。出院当天，其NIHSS评分为10分(面瘫2分，右上肢运动3分，右下肢运动2分，肢体共济失调1分，感觉1分，构音障碍1分)，较入院时有所增加。
讨论
MDS常伴有血小板减少，因此患者有出血风险。血栓事件较为罕见，尤其是动脉血栓形成。一项包含5,673名MDS患者的队列研究显示有212例DVT[3]，但MDS中动脉血栓形成的发病率尚不明确。然而，如本病例所示，临床上显著的动脉血栓并发症是可能发生的。
我们评估了可能导致血栓事件的多种基础医疗干预因素。患者曾接受阿扎胞苷治疗MDS，据报道该药物罕见副作用为出血(如脑内出血)，但此前未见急性脑梗死报告[4]。中心静脉导管和红细胞输注是MDS中血栓形成的可能危险因素。导管相关风险在置管时或置管后立即最高，随后几周内迅速下降[3]。然而，该患者在置管时及随后一个月内未发生血栓事件。此外，过去一年内未进行输血。
合并症被认为是动脉血栓形成的危险因素。尽管糖尿病和轻度血脂异常是脑卒中的危险因素，但在本例患者中得到了良好控制。糖尿病治疗指南建议，对于具有主要合并症、ADL依赖和多系统疾病的患者，糖化血红蛋白(HbA1C)应控制在8.5%[5]。本例中HbA1C为8.4%，考虑到年龄和合并MDS，在指南推荐范围内。
此外，使用基于Framingham研究的卒中风险评估，该患者10年卒中概率为9%[6]。基于患者年龄组的平均10年卒中概率为10.9%。因此，卒中风险低于同龄人的平均水平。梗死的散在分布模式通常有心源性栓塞起源，但患者的心电图和超声心动图正常。
这些发现表明，本例患者的脑动脉梗死是MDS伴全血细胞减少的罕见结果，而非传统的卒中危险因素所致。
据报道，8号染色体三体是MDS中血栓形成的危险因素，并促进细胞因子产生[7]。此外，MDS患者血清中血小板生成和炎症细胞因子(如白细胞介素-6和白细胞介素-8)水平升高[8]。另一项关于MDS伴8号染色体三体的早期造血细胞基因表达研究表明，包括白细胞介素-6在内的多种免疫和炎症反应基因过度表达[9]。同样，特定的细胞遗传学异常可能与MDS的罕见并发症相关。因此，血管损伤和血栓形成可能源于包括8号染色体三体在内的复杂染色体异常、异常炎症过程以及MDS中尚未揭示的其他机制。目前尚无治疗脑梗死和并发MDS的指南。需要进一步研究以阐明包括未知免疫表型和基因异常在内的病理生理机制。
利益冲突声明
利益冲突声明：本文无相关潜在利益冲突报告。
参考文献
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图1 左侧大脑深部白质急性脑梗死显示(A, B)磁共振扩散加权成像高信号强度和(C, D)表观扩散系数图低信号强度。
图2 脑和颈部磁共振血管成像。A)左侧近端M1支节段性信号缺失(箭头)提示严重狭窄和/或急性血栓形成。B)颈总动脉、颈内动脉、基底动脉和椎动脉无异常血管表现。
图3 脑灌注磁共振成像。左侧深部白质平均通过时间延迟的异常灌注。
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