心房颤动 - BMH/TeleAtrial Fibrillation - BMH/Tele | PPT

心房颤动 - BMH/Tele

• 1. 心房颤动：太多心房"首领"！！！

Natalie Bermudez, RN, BSN, MS

心脏遥测临床教育师

遥测课程

• 2. 课程目标
• 讨论心房颤动在美国的流行情况
• 讨论心房颤动的病理生理学
• 讨论心房颤动治疗的主要目标
• 讨论电复律与药物复律
• 回顾用于治疗心房颤动的药物
• 3. 统计数据

"超过220万美国人——近15%年龄超过85岁的人——经历这种心律失常"（Prudente, 2008, p. 21）

"...每年预计诊断15万新病例。"（Zak, 2010, p. 68）

"专家预计，随着人口老龄化，患病率到2050年将增加到500万"（Prudente, 2008, p. 21）

• 4. 更多统计数据

"在冠状动脉旁路移植术(CABG)、瓣膜置换和心脏移植后，11%至64%的患者会发生这种情况"（Smeltzer等, 2008, p.832）

• 5. 电活动混乱

心房组织中由于心房激惹增加而导致混乱、不规则、快速的去极化

发射速率=每分钟300-600次

导致心房颤动

• 6. 心房特征

心电图上看不到P波

纤维性波（细或粗）

• 7. 心房颤动的特征

细或粗

• 8. "守门人"

房室结控制到达心室的电冲动数量

• 9. 房室传导

然而，在心房颤动中，房室传导率通常更快

取决于房室结不应期

• 10. 心室反应

心室节律是不规则的，不规则的！！！

• 11. 心房颤动的起源

发作突然

可能是自限性的

可能代表单一、孤立的事件（Prudente, 2008, p. 21）

阵发性

• 12. 暂时性心律失常通常由以下原因引起：

甲状腺毒症

心力衰竭恶化

心脏或胸部手术后

过量饮酒（Prudente, 2008）

心房颤动的起源（阵发性）

• 13. 心房颤动的起源

没有基础心脏病的主要心律失常（Prudente, 2008, p. 21）

"孤立性心房颤动"

• 14. 心房颤动的起源

心房颤动继发于心脏病或其他导致心房重构的疾病（Prudente, 2008）

继发性心房颤动

• 15. 继发性心房颤动

高血压

冠状动脉疾病

瓣膜疾病

肺部疾病

睡眠呼吸暂停

肥胖（Prudente, 2008）

心房重构

• 16. 继发性心房颤动

"近三分之二的心房颤动患者有潜在的心脏病，可能导致结构性重构"（Prudente, 2008, p. 21）

• 17. 病因概要

心脏手术

二尖瓣置换术/二尖瓣成形术

甲状腺功能亢进

感染

急性心肌梗死、冠状动脉疾病

心包炎

缺氧

咖啡、酒精、香烟

疲劳或压力

药物（地高辛或氨茶碱）

运动期间的儿茶酚胺释放

• 18. 3P：心房颤动类型

阵发性心房颤动

持续性心房颤动

永久性心房颤动（Prudente, 2008, p. 21）

• 19. 阵发性心房颤动

发作来去不定，通常持续时间少于24小时，并在7天内自发转复（Prudente, 2008, p. 21）

• 20. 持续性心房颤动

发作持续超过7天，需要通过药物、电击或两者结合进行复律（Prudente, 2008, p. 21）

• 21. 永久性心房颤动

长期发作，复律失败或未尝试复律（Prudente, 2008, p. 21）

• 22. 心房颤动与心房收缩

什么是心房收缩？

心房颤动导致心房收缩丧失

未控制的心房颤动与心房收缩丧失结合会导致心输出量下降（最多下降30%）

可能导致心力衰竭、心绞痛和/或晕厥

• 23. 心房颤动的治疗

受控或不受控？

取决于房室传导或心室反应

在没有心率控制药物的情况下，心房颤动通常是不受控的（快速心室反应）

• 24. 心室反应

心率60-100：受控心室反应

心率>100：不受控或快速心室反应(RVR)

心率<50：缓慢心室反应(SVR)

• 25. 未控制的心房颤动

如果不治疗可能导致：

心血管崩溃

血栓形成

全身动脉或肺栓塞

"在心房颤动患者中，每年缺血性中风的风险范围为3%至8%"（Prudente, 2008, p. 22）

• 26. 症状与体征

受控心房颤动可能无症状

不规则心律

不受控或SVR：

不规则心律

低血压

头晕

乏力

心悸

呼吸困难

• 27. 治疗目标

转复为窦性心律或心率控制，同时预防血栓形成和心房重构

• 28. 治疗：无症状与有症状

如果<48小时，同步复律

如果>48小时，抗凝治疗和心率控制

然后，如果医生希望，进行化学或同步复律

• 29. 节律控制

通过延长不应期作为化学复律器的药物：

抗心律失常药：

胺碘酮(Cordarone)

伊布利特(Corvert)

普罗帕酮(Rhythmol)

氟卡尼(Tambocor)

多非利特(Tikosyn)

• 30. 节律控制

通过延长心肌纤维动作电位而不影响传导作为化学复律器的药物：

索他洛尔(Betapace)：非选择性β-阻滞剂/抗心律失常药

• 31. 节律控制

可能接受化学复律的患者：

心房颤动首次发作

阵发性心房颤动

有结构重构的年轻患者

心房颤动症状明显的患者（Prudente, 2008）

• 32. 为同步复律准备患者

可能在床边或导管实验室进行！

必须有心脏病专家在场进行干预

通常在给予电击前下达镇静药物医嘱

将患者连接到脉冲发生器垫和3导联线系统

脉冲发生器应设置为"SYNC"（标记R波）

电击递送：100J，150J，200J

• 33. 同步复律

如果患者的心律转为窦性心律，则不需要心率控制和抗凝治疗

如果复律不成功，则患者需要药物治疗！

• 34. 导管消融

这是通过导管电极输送低频交流电，在4毫米导管尖端产生心肌热损伤

这些损伤区域形成电不可兴奋组织，阻止去极化和电冲动传导（Zak, 2010, p. 70）

• 35. 导管消融

消融的适应症：

主要适应症：对至少一种I类或III类抗心律失常药物耐药或不耐受的症状性心房颤动

记录的心力衰竭或射血分数降低，且在心房颤动中心力衰竭症状加重

不服用抗心律失常药物

长期抗凝治疗（Zak, 2010, p. 70）

• 36. 导管消融

禁忌症：

经食管超声心动图(TEE)显示左心房血栓

活动性出血或无法达到抗凝（Zak, 2010, p. 70）

• 37. 导管消融

手术持续时间约为3至5小时

在中度镇静或全身麻醉下进行

在电生理实验室进行（Zak, 2010, p. 70）

• 38. 心率控制

减慢心率的药物：

可能或可能不作为化学复律器！！！

β-阻滞剂（降低收缩力）

钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类-降低收缩力）

心脏糖苷（增加收缩力）

抗心律失常药

• 39. 治疗新发或突发心房颤动的药物

地尔硫卓(Cardizem) - 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

胺碘酮(Cordarone) - 抗心律失常药

地高辛(Lanoxin) - 心脏糖苷

• 40. 地尔硫卓(盐酸地尔硫卓)

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

"地尔硫卓静脉注射是心房颤动患者紧急心率控制的首选药物

持续静脉输注可靠地控制心室反应

仅15%的患者达到窦性心律，高达33%的患者出现低血压"（Khan, 2007, p. 260）

• 41. 地尔硫卓(盐酸地尔硫卓)

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

抑制心脏去极化期间跨细胞膜的钙离子流入

减慢窦房结/房室结传导时间

• 42. 地尔硫卓点滴

如何开具医嘱？

开具用于控制心率

滴定以保持心率在60-100之间

需要密切监测心率、血压和心电图节律

• 43. 地尔硫卓点滴

首先静脉推注

5-20毫克静脉推注

供应方式：25毫克/5毫升

• 44. 地尔硫卓点滴

医生将医嘱以毫克/小时为单位的点滴

通常从5毫克/小时开始

可滴定至最大15毫克/小时

供应方式：100毫克/100毫升（1毫克/毫升）

• 45. 地尔硫卓点滴

如果心率<60或收缩压<90

呼叫医生获取进一步医嘱（未经医生医嘱，不得停止或停用！！！）

滴定医嘱不包括停用药物的医嘱；除非另有说明！！！

• 46. 地尔硫卓点滴

在停用点滴前，确保患者首先服用口服地尔硫卓或其他心率控制药物

是否需要逐渐减量？

• 47. 胺碘酮(可达龙)

作为化学复律器

延长所有心肌细胞的不应期

护士负责准备静脉推注和维持剂量的第一瓶

• 48. 胺碘酮(可达龙)

150毫克在100毫升5%葡萄糖水中，10分钟内静脉推注

速率=600毫升/小时

• 49. 胺碘酮(可达龙)

浓度：450毫克（150毫克小瓶x3）在250毫升5%葡萄糖水中（玻璃瓶）

• 50. 胺碘酮输注维持点滴：

1毫克/分钟（33毫升/小时）x6小时，随后0.5毫克/分钟（17毫升/小时）x18小时或直至停用

重要提示：为避免药物外渗，使用0.22微米滤器（白色）！！！

• 51. 胺碘酮输注维持点滴：

这不是可以滴定的点滴！！！

• 52. 地高辛(兰诺辛)

最常使用的心脏糖苷

美国唯一使用的一种

功能分类：心脏糖苷，正性肌力，抗心律失常（Lilley, Harrington, and Snyder, 2007）

• 53. 地高辛(兰诺辛)

增加收缩力：正性肌力效应

它增强细胞膜上的细胞内钙和钠，使心脏收缩更强**（需要增加氧气消耗）**

• 54. 地高辛(兰诺辛)

降低电传导速度：负性传导效应

降低电传导速度（速率）

主要在窦房结和房室结

延长传导系统的不应期

心房和心室心肌细胞保持去极化状态更长时间，无法启动另一个电冲动

• 55. 地高辛(兰诺辛)

降低心率：负性变时效应

阻断去甲肾上腺素在肾上腺素能神经末梢的再摄取

• 56. 地高辛(兰诺辛)

改善心输出量：副交感神经效应

增强迷走神经张力（胆碱能或副交感神经）

较慢的心率允许增加心脏充盈时间

• 57. 不良反应/副作用

地高辛毒性[治疗指数窄–(0.5–2 ng/ml)]

心动过缓

心律失常，完全性心脏阻滞

恶心、呕吐

腹痛、腹泻

头痛、视力变化

烦躁、失眠、抑郁（Eckman, Labus, and Thompson, 2009, p. 184）

• 58. 草药药物相互作用

圣约翰草和人参抑制地高辛的代谢，增加毒性风险（Eckman, Labus, and Thompson, 2009）

• 59. 心房颤动患者的抗凝治疗

抗凝剂（如华法林）与抗血小板药物（如氯吡格雷）有何区别？

为什么心房颤动使用抗凝剂而不是抗血小板药物？

• 60. 心房颤动患者的抗凝治疗

血栓栓塞事件是心房颤动最令人担忧的并发症

心房颤动患者发生中风的可能性比一般人群高7倍（Zak, 2010, p. 68）

• 61. 肝素钠

抗凝剂"血液稀释剂"

防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白和凝血酶原转化为凝血酶

主要用途是预防血栓形成！！！

• 62. 肝素钠

常见给药途径：皮下或静脉

• 63. 肝素点滴

首先根据患者体重静脉推注

供应方式：10,000单位/毫升

随后持续点滴（剂量由药房确定）

供应方式：25,000单位/250毫升5%葡萄糖水（100单位/毫升）

• 64. 监测肝素

定期测量部分凝血活酶时间(PTT)；最初6小时，以及任何速率变化后；否则每12小时或每天一次

血小板计数每天–肝素诱导的血小板减少症(H.I.T.)

• 65. 肝素诱导的血小板减少症(HIT)

也称为肝素相关血小板减少症(HAT)

由免疫球蛋白(Ig)G抗体产生介导的过敏反应

这种情况最大的风险是血栓形成的悖论发生，而肝素通常预防或缓解这种情况（Lilley, Harrington, and Snyder, 2007, p. 422）

• 66. 肝素诱导的血小板减少症(HIT)

发病率为5%至15%

牛源性肝素比猪源性肝素发病率更高

阿加曲班和来匹卢定(Refludan)用于治疗HIT（Lilley, Harrington, and Snyder, 2007, p. 422）

• 67. 监测肝素

监测：出血症状->牙龈出血、血尿、黑便

实验室检查->PTT（目标PTT=60-80秒或比基线高2-2.5倍）

血小板计数>100

• 68. 肝素：过量？

注意！！！

肝素的逆转剂是...

硫酸鱼精蛋白 1克/100单位肝素（静脉注射）

• 69. 肝素停用

在停用肝素点滴前，患者需要服用华法林(Coumadin)且国际标准化比值(INR)需要达到治疗水平（2.0-3.0）

这不是护理或药房的判断–医生将医嘱停用肝素或写入常规医嘱

• 70. 华法林钠(华法林)

抗凝剂"血液稀释剂"

抑制肝脏合成维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）

主要用途是预防血栓形成！！！

• 71. 华法林剂量

华法林通常每天开具

剂量由处方医生根据INR水平调整

出院时，患者需要被告知保持随访预约以监测INR水平

• 72. 华法林监测

监测：出血症状->牙龈出血、血尿、黑便

实验室检查->PT/INR（目标INR=2.0-3.0）

避免肌肉注射

• 73. 草药药物相互作用

圣约翰草、人参和银杏抑制华法林的代谢，增加毒性风险（Micromedex）

• 74. 华法林：过量？

抗凝治疗

注意！！！

华法林的逆转剂是...

维生素K（口服、皮下或静脉注射）

• 75. 参考文献

Donofrio, J., Haworth,K., Achaeffer, L., & Thompson, G. (2005). Cardiovascular care made incredibly easy. Ambler, PA: Lippincott Wilkins & Williams

Eckman, M., Labus, D., & Thompson, G., (Eds). (2009). Nursing pharmacology made incredibly easy. Ambler, PA: Lippincott, Williams, and Wilkins.

Hodgson, B. B., & Kizior, R. J. (2007). Saunders nursing drug handbook. St. Louis, MS: Saunders Elsevier.

Khan, M. G. (2007). Cardiac drug therapy, (7 th ed.). Totowa, NJ: Humana Press.

Lilley, L. L., Harrington, S., & Snyder, J. S. (2007). Pharmacology and the nursing process, (5 th ed.). St. Louis, MO: Mosby Elsevier.

• 76. 参考文献

Prudente, L.A. (2008). Quelling atrial chaos: Current approaches to managing atrial fibrillation. American Nurse Today, 3 (8), 21-26.

Skidmore-Roth, L. et al. (2007). Mosby's nursing drug reference, (20 th ed.). St. Louis, MS: Mosby Elsevier.

Smeltzer et al. (2008). Brunner and suddarth's textbook of medical-surgical nursing, (11 th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.

Zak, J. (2010). Ablation to treat atrial fibrillation: Beyond rhythm control. Critical Care Nurse, 30 (6), 68-78.

【全文结束】