诊断复发性脑血管意外
对于有既往中风史且出现新的神经系统症状的患者，应立即进行非增强CT或MRI脑部扫描以确认急性缺血性脑血管疾病，因为脑部影像学检查是指导急性干预和区分复发性中风与出血性转化或中风模拟症所必需的。
立即临床评估
时间关键性病史
- 确定患者最后一次已知处于神经学基线状态的确切时间 - 这是确定治疗资格的最关键信息
- 记录症状是短暂性、波动性还是持续性
- 在48小时内出现单侧无力（面部、手臂、腿部）或言语障碍/失语的患者，复发性中风风险最高
集中神经系统检查
- 执行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 以测量中风严重程度，提供预后信息，并影响急性治疗决策
- 评估意识水平、局灶性神经功能缺损、颅神经、运动功能、反射和巴宾斯基征
- 立即测量血压 - 高血压在急性缺血性中风中很常见
必要的诊断测试
神经影像学（首要优先）
脑部影像学检查必须在24小时内完成，最好立即进行：
- 非增强头部CT 是大多数机构最重要的初始检查，用于排除出血并确认缺血性疾病
- MRI脑部扫描（弥散加权成像/液体衰减反转恢复序列） 比CT更能敏感地检测急性缺血性中风，特别是对于小梗死和后循环中风
- 如果初始影像学检查未显示症状性脑梗死，进行随访MRI是合理的，以确认诊断并预测早期中风风险
关键时间点：CT应在到达后25分钟内完成，解释应在45分钟内完成
血管影像学（与脑部影像学同时进行）
应在24小时内紧急进行非侵入性颈动脉和颅内血管影像学检查：
- 从主动脉弓到颅顶的CT血管造影 或 磁共振血管造影 用于筛查动脉狭窄、闭塞并确定中风机制
- 对于有前循环症状且适合血管再通的患者，建议进行超声、CTA或MRA颈动脉成像
- 颅内大动脉成像可识别动脉粥样硬化疾病、夹层或烟雾病
实验室测试（不要延迟影像学检查）
在48小时内完成以下测试，但不要延迟神经影像学检查：
- 全血细胞计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间
- 葡萄糖、糖化血红蛋白、肌酐
- 空腹或非空腹血脂谱
- 肌钙蛋白和12导联心电图（并发心脏疾病的高发病率）
重要注意事项：对于服用华法林的患者，在给予溶栓治疗前需要国际标准化比值，但除此之外，不要等待实验室结果来启动影像学检查或治疗
心脏评估
在隐源性中风中，进行超声心动图检查以评估心脏栓塞源是合理的：
- 经胸超声心动图有或无对比剂作为初始检查
- 对于隐源性栓塞性中风，经食管超声心动图、心脏CT或心脏MRI可能是合理的
- 长期心律监测（移动心脏门诊遥测或植入式循环记录仪）对于检测隐源性中风中的阵发性心房颤动是合理的
区分复发性中风与模拟症
需排除的常见中风模拟症
迅速排除可能模拟中风的疾病：
- 癫痫后状态（托德麻痹）- 检查癫痫史
- 低血糖 - 立即进行葡萄糖测试
- 脑肿瘤 - 如有临床怀疑进行对比增强影像学检查
- 伴有先兆的偏头痛 - 详细头痛史
- 心因性障碍 - 不一致的检查结果
关键原则：对任何突发神经系统症状的患者都应怀疑中风，但应进行系统的神经系统检查以确定问题的真正性质
复发事件的风险分层
最高风险特征（需要急诊科评估）
具有这些特征的患者在1-4周内中风风险为3-6%，MRI上并发中风风险高达24%：
- 症状在48小时内发作
- 单侧运动无力或言语障碍
- 大动脉粥样硬化或心源性栓塞中风亚型复发率最高
无症状脑梗死
高达19-25%的急性视网膜或脑动脉闭塞患者在弥散加权成像-MRI上存在无症状脑梗死：
- 这些无症状梗死对未来中风有高风险
- 即使没有明显症状，也应立即转诊至中风中心
隐源性中风的附加检查
当初始检查后中风机制仍不明确时，考虑：
- 高凝状态测试（遗传性或获得性）
- 引起中枢神经系统血管炎的感染（HIV、梅毒）
- 药物筛查（可卡因、安非他命）
- 全身炎症标志物
- 与中风相关的遗传性疾病的基因测试
需避免的关键陷阱
- 不要等待实验室结果而延迟溶栓治疗，除非临床怀疑出血异常、血小板减少症或近期使用肝素/华法林
- 不要激进地治疗升高的血压，除非非溶栓候选人的舒张压>120 mmHg或收缩压>220 mmHg
- 不要假设小血管闭塞中风复发风险低 - 这些患者通常会复发不同亚型的中风，需要广泛检查
- 不要仅依赖24小时内的CT - 高达24%的视网膜动脉闭塞患者仅在弥散加权成像-MRI上检测到并发脑血管意外，而CT上未发现
心血管风险评估
所有患者都需要全面的心血管风险评估：
- 评估冠心病史（心肌梗死、心绞痛、心律失常、心力衰竭）
- 使用Framingham算法计算10年冠心病风险
- 对于高心血管风险特征（10年冠心病风险≥20%）或显著颈动脉疾病的患者，应考虑进行非侵入性心脏测试
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