精神障碍的多种面貌
分类系统如《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）在个体表现出预定义症状列表中一定数量的症状时，会识别出精神疾病。这种方法导致了多面性诊断：具有相同诊断的个体可能共享某些症状但并非全部，从而导致不同的症状谱型。精神障碍分类系统的有效性和精神障碍本身的有效性有时会因为这种多面性而受到质疑。
先前的一项研究（Fried & Nesse 2015）得出结论认为，“抑郁症并不是一个一致的综合征”，因为患有重度抑郁症（MDD）的个体在问卷评估中表现出超过1,000种不同的症状组合。然而，这样的强烈结论似乎站不住脚。
首先，重要的是不要将用于测量现象（MDD）的工具（问卷）与现象本身混淆——这是一种被称为“具体化”的概念错误（Hyman 2010）。简化来说：用于测量体重的秤不是身体的质量。此外，有人认为（Nunes et al. 2020），仅仅计算潜在的症状组合并不能充分反映精神障碍的异质性；重要的是评估这些不同组合的实际发生频率。这种评估可以揭示最常见的疾病形式——尽管理论上有多种潜在的症状组合，但在现实中我们可能会遇到的主要是这些最常见的组合，这是我们应关注的研究和临床方向。这是Spiller等人（2024）最近研究的重点，该研究考察了不同类型精神障碍的症状组合模式。
具有相同心理健康诊断的个体可能共享某些症状，但并非全部。重要的是评估不同症状组合的发生频率。
方法
这项研究利用了各种类型的数据。
首先，Spiller等人对500个个体进行了一个虚构的精神障碍的计算机模拟。计算机生成了代表对假设临床工具的回答的分数，该工具检查了5种症状。诊断所需的2种症状中，共有32种可能的组合。研究人员进行了100次计算机模拟，每次在500个受试者中约有50%被诊断为虚构的障碍。每次模拟循环都复制了现实中的条件，包括每种症状的不同得分和症状之间的不同关系。
其次，作者使用了来自美国的四个大型数据集的现有数据，包括电子病历和自我报告工具，用于推导四种DSM诊断：1. PTSD清单（PCL-5；20项）用于创伤后应激障碍（PTSD）的41,543名个体。2. 患者健康问卷（PHQ-9；9项）用于重度抑郁症（MDD）的46,259名个体。3. 广泛性焦虑障碍问卷（GAD-7；7项）用于广泛性焦虑障碍（GAD）的63,742名个体。4. 阳性和阴性症状量表（PANSS；7项）用于可能的分裂症的3,959名个体。
在模拟数据和真实世界数据中，研究人员计算了每种症状组合的发生频率。
结果
在基于计算机模拟的第一部分研究中，作者发现，并非所有症状组合都有相同的表达概率，而是结果显示：
组合概率的高度偏斜分布，少数高度可能的组合和多数概率低得多的组合。
这意味着只有少数几种症状组合可能频繁出现，而大多数其他组合很少或不太可能出现。在第二部分研究的真实世界数据分析中也出现了同样的结果模式。
在所有数据集中，大多数症状组合很少见。例如，在抑郁症数据集中，90.5%的症状组合，即222种组合中的201种，由不到1%的样本报告。其他数据集中由不到1%的受试者报告的症状组合比例也非常高：PTSD为99.8%，GAD为50%，可能的分裂症为41.7%。总之，这些结果表明，在所有疾病中，大多数理论上的症状组合极其罕见。
从个人角度来看，那些报告最常见的10种症状组合之一的个体在所有数据集中占绝大多数：PTSD患者中占70.4%，MDD患者中占55.4%，可能的分裂症患者中占91.3%，GAD患者中占84.9%。这表明大多数个体表现出的是最常见的几种症状组合之一。
这项研究表明，尽管在心理健康中理论上可能存在许多症状组合，但大多数具有特定诊断的个体可能经历相似的症状组合。
结论
总体而言，研究结果表明，使用当前DSM分类系统评估精神障碍确实产生了多种症状谱型。然而，这种临床表现的异质性遵循了一致的模式。正如作者所指出的：
少数症状组合具有极高的发生概率，而大多数其他可能的症状组合的发生概率明显较低。
换句话说，尽管主要精神障碍的诊断可能表现出许多不同的面孔，但其中一些面孔远比其他面孔更常见。
尽管主要精神障碍有许多不同的面孔，但其中一些面孔远比其他面孔更常见。
优点和局限性
我想强调这项研究的两个主要优点。首先，作者使用了多种方法来解决主要研究问题，包括计算机模拟和真实世界数据分析。这种三角验证方法——结合不同方法的证据——增加了研究结果的强度和一致性。每种研究设计都容易受到不同形式的偏差影响。如果我们从多个旨在回答同一研究问题的不同研究设计中获得类似的结果，这将使我们对总体结果更有信心，反之亦然。此外，真实世界数据的分析基于大样本，包括详细的个体症状测量。这对于推导总体诊断和计算症状组合的数量至关重要。
作者还指出了他们研究的三个主要局限性。* 首先，计算不同症状组合的方法没有考虑到某些组合可能共享大量症状。这一点很重要，因为简单地计算症状组合可能会给人留下临床表现广泛异质性的误导印象，而这可能不准确地反映临床现实。特别是如果许多关键症状在不同组合中共享。* 其次，特定症状的存在与否的明确区分可能过于简化其不同程度的表现。* 最后，精神障碍的诊断不是基于结构化的心理访谈；而是通过模仿数据集中DSM标准的自我报告问卷得出的。
我想补充一个最终的局限性：来自四个现有数据集中的三个（较大的数据集）的数据来自美国退伍军人事务部的电子健康记录。这意味着数据可能主要包括更严重疾病的个体，因为这些患者更有可能在专门的医疗机构寻求和接受治疗。因此，普通人群中可能存在的较轻疾病及其症状表现可能被遗漏。
通过三角验证方法，作者使用多种方法测试了相同的研究问题，增加了研究主要发现的强度和一致性。但是，这些结果可能不适用于较轻的疾病/症状表现。
实践意义
Spiller等人的这项研究结果促使我们承认多面性精神障碍诊断固有的异质性。这是临床医生在日常实践中经常遇到的情况：具有相同诊断的患者表现出非常不同甚至相反的症状。例如，在重度抑郁发作期间，一些患者可能经历显著的食欲和睡眠减少，而另一些患者则可能经历食欲和睡眠增加。
此外，我们需要学会利用这种异质性。我们可以假设不同的临床表现可能反映了部分不同的潜在病理生理机制，需要不同的治疗方法。这是个性化医疗方法的核心，即根据特定的生物临床特征选择患者，并将其与针对特定疾病机制的治疗方法匹配。例如，在抑郁症领域，越来越多的证据表明炎症作为部分患者疾病机制的参与（参见Fairweather 2024和Wessa 2024在Mental Elf博客中的相关文章）。一致地，正在进行的临床研究（Khandaker et al. 2018; Otte et al. 2020; Zwiep et al. 2022; Wessa et al. 2024）在欧洲多个国家尝试捕捉这一部分抑郁症患者，基于生物学参数（血液中炎症标志物浓度或体重指数水平）和临床特征（包括快感缺失、疲劳、食欲和睡眠障碍等症状）的组合；目标是测试抗炎辅助治疗对这些患者的疗效。这种个性化方法距离应用于日常精神病学实践还有很长的路要走，因为需要更多的研究来全面描述不同临床表现的病理生理机制，从环境暴露到分子机制。
Spiller等人的结果令人欣慰：我们可以开始探索异质性，而不是面对无限多样的临床表现，而是专注于少数几种最常出现的典型症状谱型。
Spiller等人的研究结果进一步促使我们对当前诊断系统采取更加务实的态度。首先，重要的是要承认它们在精神病学历史中的价值，使临床医生和研究人员能够以标准化的方式讨论精神障碍。同时，也要认识到它们的局限性。重要的是避免“具体化”错误，将这些系统视为试图测量非常复杂的精神障碍实体的某种简单的工具。这些工具远非完美，也不是设计成一成不变的，但它们将随着我们对精神障碍内在机制的理解一起发展。
诊断系统使临床医生和研究人员能够以标准化的方式讨论精神障碍。然而，必须承认其局限性。这些工具将继续随着我们对精神障碍的理解而发展。
利益声明
Yuri参与了一个探索抑郁症异质性的研究项目，但他未参与本文所述研究或其同行评审评估。
参考文献
主要论文
Spiller TR, Duek O, Helmer M, et al. (2024) 揭示精神障碍表现的结构。《美国医学会杂志·精神病学》. 2024;81(11):1101-1107. doi:10.1001/jamapsychiatry.2024.2047
其他参考文献
Fairweather, S. 炎症与抑郁症：青少年性别差异的新见解。Mental Elf, 2024年6月6日。
Fried EI, Nesse RM. 抑郁症不是一个一致的综合征：对STAR*D研究中独特症状模式的调查。《情感障碍杂志》. 2015年2月1日;172:96-102. doi: 10.1016/j.jad.2014.10.010. Epub 2014年10月14日. PMID: 25451401; PMCID: PMC4397113.
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(全文结束)
