美国退伍军人事务部（VA）和美国国防部（DoD）发布了更新的慢性肾病（CKD）管理临床实践指南，重点聚焦于在初级保健层面管理早期疾病。该指南阐述了药理管理领域的重大新进展，包括GLP-1受体激动剂（RAs）及其他药物的治疗应用。
康涅狄格州韦斯特黑文退伍军人事务医疗系统的首席作者Amy R. Schwartz医学博士向Medscape医学新闻表示：“CKD与心血管疾病风险增加、死亡率升高及生活质量下降密切相关。通过早期检测CKD并积极应用本指南所述治疗方案，初级保健医师可减缓CKD进展、改善心血管结局并降低死亡率。”
该指南近期发表于《内科医学年鉴》，源于VA/DoD循证实践工作组开展的系统证据审查，旨在更新其2019年发布的CKD管理临床实践指南。审查涵盖2018至2024年发表的研究，共包含23项推荐建议，其中21项为新提出或更新内容，约半数涉及药理管理。
药理学建议
在CKD药理决策的推荐建议中，部分关键内容获得最强证据支持：
- 对未接受透析的CKD患者，使用他汀类药物以降低主要不良心脏事件（MACEs）和死亡率风险；研究包括系统综述及荟萃分析，证实他汀类药物可显著减少此类患者的MACE和全因死亡率。
- 对合并高血压及白蛋白尿（即尿白蛋白肌酐比[UACR] > 30 mg/g）的患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）以减缓CKD进展。
- 对合并2型糖尿病（T2D）、白蛋白尿或心力衰竭的CKD患者，在ACEI或ARB治疗已达最大耐受剂量基础上，添加SGLT2抑制剂（SGLT2i）以降低MACE、心力衰竭、CKD进展及死亡率风险；SGLT2i应持续使用至透析开始。
- 对合并T2D及白蛋白尿的患者，在ACEI或ARB治疗基础上添加GLP-1受体激动剂（RA），以减缓CKD进展、降低MACE及全因死亡率（较前版指南强化并拓宽了适用范围）。
- 工作组同时指出：“鉴于SGLT2i与GLP-1 RA的比较有效性研究尚缺，建议在考虑GLP-1 RA前优先将SGLT2i作为ACEI或ARB的附加治疗。” 但需强调的是，“SGLT2抑制剂和GLP-1 RAs应被视为肾脏与心血管保护药物，而不仅用于血糖控制。”
- 常染色体显性多囊肾病（ADPKD）患者应转诊至肾脏专科医师，评估托伐普坦治疗的适用性；工作组指出：“尽管存在耐受性与安全性顾虑，但目前尚无其他疗法适用于快速进展型ADPKD，且托伐普坦更可能使早期CKD患者获益。”
另一项证据较弱但重要的推荐是：对晚期CKD（估算肾小球滤过率[eGFR] < 30 mL/min/1.73 m²）且当前使用ACEI或ARB的患者，应继续该治疗。
Schwartz解释道：“尽管晚期CKD患者中高血压及白蛋白尿患病率高且推荐使用ACEI/ARB，但当eGFR < 30 mL/min/1.73 m²时停药现象普遍。” 然而，鉴于ACEI和ARB在肾脏保护方面的强有力证据，“延迟CKD进展的获益远超过高钾血症风险及密切随访负担，”她补充道，“因此工作组建议，除非出现药物不耐受或其他不良事件，否则应为晚期CKD患者持续ACEI/ARB治疗。”
为帮助初级保健医师应对众多新修订建议，指南包含了针对非透析CKD患者的药理管理流程图。
其他强推荐建议
在CKD管理的其他领域，强推荐建议包括：
- 对存在碘化造影剂相关急性肾损伤（AKI）高风险的CKD患者，应采用等渗晶体液进行术前静脉扩容。
- 基于两项大型随机对照试验结果（显示N-乙酰半胱氨酸对预防造影剂相关AKI或长期肾功能影响无效），不推荐使用N-乙酰半胱氨酸预防碘化造影剂相关AKI。
- 预测CKD进展时应同时使用eGFR和UACR，二者均为CKD进展及心血管结局的独立预测因子；工作组强调：“重要的是，两者均可识别出可能从预防肾衰竭治疗中获益的患者。”
CKD筛查
美国预防服务工作组2012年曾指出，常规CKD筛查的获益与风险证据不足；但此后，心血管-肾脏-代谢综合征的风险认知显著提升，同时CKD治疗方案大幅扩展。
因此，指南推荐对CKD高风险且可能从治疗中获益的个体进行检测。工作组声明：“这与美国心脏协会《心血管-肾脏-代谢健康建议》一致，后者推荐对2期及以上心血管-肾脏-代谢综合征患者每年测量UACR并评估eGFR。”
工作组着重指出，尽管CKD估计影响约14%的美国人口，但多数患者甚至不知晓自身诊断。“通过早期检测CKD并实施本临床实践指南所述干预措施，初级保健医师可减缓CKD进展、改善心血管结局并降低死亡率。”
改善临床结局的“激动人心”潜力
针对该指南，马里兰州贝塞斯达执业肾病学家James D. Oliver, III向Medscape医学新闻表示：“指南最显著更新是新增推荐初级保健医师使用新型药物延缓CKD进展，特别是SGLT2抑制剂、GLP-1 RAs及非奈利酮。”
他称：“这些药物是数十年来CKD治疗领域最重大进展。然而，我们仍需更充分利用ACE抑制剂和ARBs等有效但应用不足的传统药物。” 对于初级保健医师，“指南为解决CKD进展中最显著风险因素——高血压和尿白蛋白——提供了明确指导。”
作者指出的指南局限性包括：“CKD的最佳血压目标仍在研究中，特定场景下药物组合的优选方案亦待明确。” 此外，“需进一步获取非糖尿病CKD患者的结局数据，风险预测方程仍有改进空间。”
Oliver总结道：“最终，我们有望显著改善CKD患者的临床结局，并减少需要透析或移植的患者数量，这具有激动人心的潜力。”
Schwartz无披露事项；其他工作组作者的披露详情见已发表指南。Oliver无披露事项。
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