摘要
背景
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与急性脑出血（ICH）的并发管理是临床重大挑战。STEMI的治疗需要通过抗血栓药物（抗凝药与抗血小板药物）进行冠状动脉复通，而ICH情况下此类治疗存在禁忌。文献中STEMI与ICH并发的病例极为罕见，且死亡率极高。目前尚无针对此类病例的明确治疗指南。
病例总结
报告一例67岁男性急性颅内出血患者继发下壁STEMI伴三度房室传导阻滞的诊疗过程。采用延迟经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略，初始仅行球囊血管成形术与血栓抽吸术而未植入支架，以恢复冠脉血流并降低颅内出血加重风险。3天后缺血进展为复发性心肌梗死，经重新评估确认ICH稳定，遂行右冠状动脉支架植入并启用抗血栓治疗。
讨论
延迟PCI策略通过初期血栓抽吸与球囊扩张术，在避免支架植入与抗血栓药物的前提下实现冠脉血流临时恢复，为ICH稳定提供了关键时间窗。该策略允许后续支架植入与抗血栓治疗（抗凝药与抗血小板药物）的实施，通过平衡缺血与出血风险改善了临床预后。
病例报告
临床表现
67岁男性患者因意识改变与右侧轻偏瘫就诊，脑MRI显示左侧基底节区急性颅内出血（31 mm³）。入院时格拉斯哥昏迷评分12分，ICH评分为2分。初始ECG无ST-T段异常。接受神经科治疗1小时后，患者出现出汗、烦躁、低血压（80/50 mmHg）、心动过缓（心率30-45次/分）及氧饱和度72%。ECG显示下壁STEMI（II、III、aVF导联ST段抬高）合并三度房室传导阻滞，诊断并发STEMI与ICH。
首次介入治疗
考虑SpO₂下降由急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞导致的心输出量减少引起。在与家属充分沟通后，选择血栓抽吸与球囊扩张术的复通策略，避免使用抗血栓药物。经股动脉行冠状动脉造影显示右冠状动脉中段（mRCA）完全闭塞，LAD与LCx正常。血管内超声（IVUS）显示从mRCA至远端RCA存在360°血栓，近端RCA动脉粥样硬化斑块（斑块负荷61%，最小管腔面积7.19 mm²）。
采用延迟PCI策略：仅行血栓抽吸与球囊扩张术实现临时复通。未使用肝素及抗血小板药物，冠脉血流由TIMI 0级改善至TIMI II级。急诊经皮起搏与血运重建后，心率、血压及SpO₂恢复正常。
临床过程
术后第3天，患者出现复发性胸痛与呼吸困难。ECG显示II、III、aVF导联ST段再次抬高，伴高级别二度房室传导阻滞交替三度阻滞。多学科会诊确认ICH临床与影像学稳定（血肿体积由31 mm³减至26 mm³），决定实施二次冠状动脉介入治疗。
二次介入治疗
重复冠状动脉造影显示mRCA再闭塞。术前给予阿司匹林与氯吡格雷负荷量及普通肝素80 IU/kg。植入两枚药物洗脱支架后，TIMI III级血流恢复。IVUS指导优化显示支架贴壁不全（支架与血管壁间隙0.57-0.84 mm），采用高压非顺应性球囊后扩张确保支架贴壁。术后14天随访显示TIMI III级血流，IVUS证实支架贴壁良好，无残留血栓。启动为期1个月的阿司匹林+氯吡格雷短疗程双联抗血小板治疗（若无颅内再出血，延长至3-6个月）。
讨论
临床挑战与治疗策略
STEMI与ICH并发的死亡率高达57%-65%，显著高于单纯STEMI（6.1%）或ICH（42%）。文献缺乏明确治疗指南，需权衡相互矛盾的治疗目标。既往报道显示，急性期采用裸球囊扩张术而不行支架植入的暂时性血运重建可获良好预后。
首次介入的延迟PCI策略
本例采用延迟PCI策略：延迟支架植入，仅行导管血栓抽吸与临时起搏，避免抗血栓药物以降低颅内出血风险。该策略符合DANAMI 3-Defer试验与Mahmoud荟萃分析结果，证实其不增加死亡率或长期不良事件，同时降低无复流发生率并改善微循环灌注。
二次介入决策
术后第3天患者出现复发性胸痛与房室传导阻滞恶化。多学科会诊确认ICH稳定（血肿缩小）后，决定行罪犯血管支架植入。选择支持短疗程双联抗血小板治疗（short DAPT）证据的支架，显著降低高出血风险患者的出血风险。IVUS指导优化支架植入，降低靶血管失败率与支架血栓风险。
术后2周随访证实TIMI III级血流恢复，患者临床稳定出院。4次月度随访显示心绞痛与呼吸困难症状缓解，神经功能逐步恢复。
结论
本病例突显ICH与STEMI并发的罕见性与高死亡风险，证实延迟PCI策略在颅内出血稳定前实施冠状动脉介入治疗的可行性。IVUS指导优化病变评估与手术效果，结合短疗程DAPT支架选择，为高再出血风险患者提供了治疗路径。该病例的成功管理为同类临床情境提供重要参考，并丰富了国际医学文献证据。
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