摘要
背景
对于同时患有心房颤动和急性心肌梗死的急性缺血性中风患者，联合使用抗血小板药物和抗凝剂的安全性数据有限。本研究旨在评估在合并房颤和急性心梗的AIS患者中，单独抗凝、抗凝联合单一抗血小板治疗(SAPT)或双重抗血小板治疗(DAPT)的出血风险差异。
方法
本研究通过TriNetX网络收集美国76家医院的电子病历数据，对确诊急性缺血性中风、房颤和急性心梗的成年患者进行回顾性队列研究。采用倾向性评分匹配分析比较三组患者在3个月、12个月和随访期内自发性颅内出血及胃肠道出血的发生率。
结果
在144,434例患者中（平均年龄71.9岁；43.3%为女性），6.1%使用抗凝剂单药治疗，61.2%联合SAPT，32.7%联合DAPT。倾向评分匹配后，三组各8,706例患者。与单药组相比：
- SAPT组：
- 3个月颅内出血风险未显著增加（OR 1.09）
- 12个月风险无显著差异（OR 1.13）
- 长期风险增加26%（OR 1.26，p<0.001）
- DAPT组：
- 3个月风险无显著升高（OR 1.01）
- 12个月风险持平（OR 1.13）
- 长期风险上升34%（OR 1.34，p<0.001）
所有联合治疗组的胃肠道出血风险在各时间点均显著升高：
- SAPT组：
- 3个月增加24%（OR 1.24）
- 12个月增加18%（OR 1.18）
- 长期增加22%（OR 1.22）
- DAPT组：
- 3个月风险翻倍47%（OR 1.47）
- 12个月增加43%（OR 1.43）
- 长期风险达45%（OR 1.45）
结论
对于合并急性心梗和房颤的中风患者，联合抗血小板治疗在短期颅内出血风险可控，但长期风险显著上升。所有联合治疗方案均会显著增加胃肠出血风险。建议临床采取个体化风险评估，并考虑尽早降级治疗和胃肠保护措施。
方法论创新
本研究首次基于TriNetX数据库（覆盖美国76家医院）对急性缺血性中风合并房颤和急性心梗患者的抗栓治疗方案进行大规模真实世界研究：
- 样本量：纳入144,434例患者，是目前同类研究中样本量最大的
- 随访时间：最长跟踪20年，揭示治疗方案的远期风险
- 匹配变量：涵盖年龄、种族、高血压、糖尿病等18项基线特征
- 结果指标：精确区分颅内出血和胃肠出血的不同风险时相
临床启示
关键发现
- 短期安全：抗血小板联合抗凝剂在急性期（3-12个月内）颅内出血风险与单药治疗无显著差异
- 长期风险：
- 联合SAPT使颅内出血风险增加26%
- 联合DAPT风险上升35%
- 胃肠出血：
- 联合SAPT组短期风险增加20%
- 联合DAPT组长期风险升高达45%
用药建议
- 个体化决策：
- 对出血高风险患者应限制三联疗法使用
- 考虑使用PPI或H2受体拮抗剂预防胃肠出血
- 治疗时程：
- 三联疗法应限制在30天内
- 术后6-12个月应降级为双联或单药治疗
- 监测重点：
- 长期随访需监测颅内压和消化道症状
- 特别关注高龄患者（>75岁）和高血压患者
证据强度
- 优势：大样本量、多中心数据、长期随访
- 局限性：
- 未区分新型口服抗凝药（NOAC）与华法林的差异
- 缺乏影像学数据（如脑微出血情况）
- 未记录抗血小板药物剂量和疗程
- 存在可能的适应症偏倚（如处方选择依据未明确）
专家视点
"这项研究填补了急性缺血性中风合并心血管疾病的治疗空白。虽然短期联合用药相对安全，但长期出血风险不容忽视。建议临床医生在处方时需权衡：每增加一年抗栓治疗，颅内出血绝对风险上升约0.1%，而胃肠出血风险则上升0.3%-0.5%。"
—— 约翰霍普金斯医院神经重症监护主任Julian Bösel教授
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