摘要
全球超过6400万人患有心力衰竭（HF），这一数字预计将持续上升。急性心力衰竭（AHF）是65岁以上患者住院的主要原因，与高死亡率和再入院率相关。AHF可能是其他医疗原因住院或心脏/非心脏手术后的常见并发症。这三种情况统称为继发性AHF，其中非心脏手术后AHF因高达44%的1年死亡率需特别关注。本文总结了非心脏手术后AHF的发病机制、预防、诊断、治疗和预后证据，强调通过密切监测液体状态、避免容量过负荷/低血容量、控制血压、治疗疼痛和贫血等预防措施的重要性。心脏生物标志物如心肌肌钙蛋白和利钠肽（NPs）作为重要诊断工具，建议对这类患者进行积极的术后护理以改善预后。
引言
心力衰竭是全球性大流行病，与高死亡率、高发病率和显著医疗负担相关。由于生存率提高及基础心脏病管理进步，全球HF患者数量持续增加。急性心力衰竭是65岁以上患者住院的首要原因，住院死亡率4%-10%，1年死亡率20%-30%，再住院率高。AHF也可能在非心脏手术后频繁发生，其发病机制涉及手术应激、神经内分泌反应、炎症反应和凝血系统变化等多因素相互作用。术后AHF的发病时间呈现双峰分布，约50%发生在术后第一周内，高风险期可延长至术后30天。
AHF的发病机制
非心脏手术后AHF的发病机制涉及基础心脏疾病（基质）、手术触发因素和放大机制的复杂相互作用。手术应激激活交感神经-肾上腺髓质轴，导致肾上腺素和去甲肾上腺素释放，引发血管收缩和高动力循环状态。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA系统）激活导致水钠潴留和循环容量增加。麻醉药物通过抑制皮质醇和儿茶酚胺分泌、调节交感神经系统影响心血管功能。术后AHF的其他促成因素包括疼痛引发的高血压、贫血导致的高心输出量需求、皮质醇水平升高及氧化应激介导的心肌损伤。
围手术期风险管理
已知HF患者的管理
慢性HF是非心脏手术后死亡率的已知危险因素，需进行详细术前评估。根据纽约心功能分级（NYHA）和射血分数（LVEF）进行风险分层，建议优化指南指导的医学治疗。对于存在临床失代偿体征的患者（NYHA IV级或HF D期），除急诊手术外应推迟手术。2022年ESC指南推荐所有特定HF药物应持续使用，但需注意血管紧张素系统抑制剂（RASI）与术后低血压风险的平衡，近期随机研究显示术前继续RASI策略并不增加术后并发症风险。对于植入左心室辅助装置（LVAD）的患者，需多学科团队协作管理。
未知HF患者的筛查
近半数术后AHF患者术前无HF病史，需通过综合术前评估识别高风险患者。利钠肽（BNP/NT-proBNP）检测和12导联心电图有助于无症状心血管疾病患者筛查。根据2022 ESC指南，对于BMI≥35kg/m²患者的NT-proBNP诊断界值需降低50%。高龄患者易将劳力性呼吸困难误认为正常衰老现象，需主动询问HF症状。
术后AHF的监测与诊断
术后AHF的诊断面临双重挑战：麻醉和术后症状非特异性（如腹部不适、恶心），以及非心内科医生缺乏早期心脏疾病识别经验。2022 ESC指南推荐通过术后肌钙蛋白（hs-cTn）筛查进行主动监测，当检测到肌钙蛋白升高（PMI）时触发进一步评估。诊断界值需结合临床表现和影像学检查，排除肺炎、肺不张等其他原因。
术后AHF的管理
治疗策略以解除充血为首要目标，静脉袢利尿剂作为一线治疗。根据患者体重调整剂量（1mg/kg或至少40mg iv），必要时联合噻嗪类利尿剂或乙酰唑胺。电解质监测至关重要，可早期加用醛固酮受体拮抗剂预防低钾血症。对于孤立性右心衰竭患者，纠正低血压和肺血管阻力增加是关键。血管活性药物选择需根据血流动力学状态决定，如低血压首选去甲肾上腺素，比例脉压≤25%时优先选择正性肌力药物。
未来研究方向
目前仍存在多项研究空白：需明确术前HF的真实发生率，完善慢性HF患者临床特征分析，验证现有风险评估工具的效能，确定SGLT2抑制剂的最佳停药/重启时机，建立AHF术后NP诊断界值，评估临床决策支持系统的应用价值等。
结论
非心脏手术后AHF是高死亡率的被忽视并发症，需提高外科医生、麻醉科医生和心内科医生的认知。对于已知HF患者，优化医学治疗和维持正常血容量至关重要。对于高危但未确诊HF患者，加强术前筛查和术后监测可改善预后。深入理解发病机制并实施综合管理策略（液体监测、血压控制、疼痛和贫血管理）是改善患者预后的关键。
【全文结束】
