试想一个典型的临床场景：一位58岁的女性因肌酐水平升高和血糖控制不佳来到心力衰竭门诊。传统的应对方式包括多次转诊——肾病科处理肾功能问题，内分泌科管理糖尿病，而心脏科医生则专注于心脏参数。这种碎片化的做法在全球医疗系统中被无数次复制，体现了当代慢性病管理中的根本缺陷。
图1： 美国成年人中心血管疾病（CVD）、慢性肾病（CKD）和2型糖尿病（T2D）的基于人群的患病率及重叠情况
图2： FINE-HEART临床试验项目参与者中CKM状况的分布
这一场景揭示了一种新兴的范式：这些患者并非患有三种独立的疾病，而是表现出影响多个器官系统的单一综合征。心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征代表了一种概念上的演进，需要医学界立即关注。
流行病学的紧迫性
CKM综合征的患病率数据显示了一场令人震惊的公共卫生危机。基于人群的研究分析表明，美国仅有10%的成年人处于第0阶段——完全无CKM风险因素。仅这一统计数据就应促使我们对预防策略进行深刻反思。更令人担忧的是，2011年至2020年的纵向数据显示，CKM的患病率没有改善，90%的美国成年人至少表现出该综合征的一个组成部分，15%已进入晚期3-4阶段。
当审视疾病的重叠时，CKM各成分之间的相互关联变得尤为明显。现实世界的数据表明，超过25%的成年人至少有一种CKM状况，其中2型糖尿病（T2D）与慢性肾病（CKD）的显著重叠影响了3.2%的人口。所有三种疾病——心血管疾病（CVD）、CKD和T2D——的交汇影响了1.5%的成年人，仅在美国就代表了近400万人 （图1）。
这些流行病学模式延伸到临床试验人群中，为解读研究结果提供了重要背景。对包含FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD试验以及FINEARTS-HF研究的FINE-HEART项目的分析显示，约90%的入组参与者表现出重叠的CKM状况 （图2）。这种高患病率表明，我们的证据基础本质上适用于多系统受累的患者，挑战了单病治疗的理念。
CKM分期系统：全面风险评估框架
美国心脏协会总统顾问最近引入了一个分期系统，从根本上重新定义了心血管和代谢风险 （图3）。这一框架从第0阶段到第4阶段逐步推进，为理解疾病演变和目标干预提供了结构。
图3： 美国心脏协会CKM分期系统：从原始预防到临床疾病
第0阶段 代表最佳的心血管-代谢健康状态，其特征是无风险因素。明确列入这一阶段的目的在于强调原始预防。只有10%的成年人仍处于这一阶段的事实突显了在人口层面实施预防策略的紧迫性。
第1阶段 识别出具有过多或功能异常脂肪组织但无其他代谢风险因素的个体。这一分类认识到肥胖症，特别是内脏肥胖症，是一种病理生理状态，而不仅仅是风险标志。
该阶段承认脂肪组织分布和代谢风险的重要种族差异。例如，亚洲人群在相同的身体质量指数下比白种人表现出更高的内脏脂肪，这需要调整肥胖定义，并在较低体重下加强对代谢功能障碍的警惕。
第2阶段 包括高血压、血脂异常、早期CKD和高血糖等代谢风险因素的出现。分期系统创新性地结合了代谢和非代谢途径致病，认识到如高血压性肾病或遗传性肾病等条件可通过替代机制启动CKM级联反应。
第3阶段 表示亚临床靶器官损伤，包括前心力衰竭（传统分类中的B阶段）、亚临床动脉粥样硬化或第4或5期CKD。这一阶段确定了一个关键的干预窗口，此时器官损伤已经发生，但临床症状尚未显现。
第4阶段 包括CKM谱系中的临床显性疾病，其特征是症状性心力衰竭、已建立的冠状动脉和外周动脉疾病以及促使房颤和随后中风风险的心脏电重构进展。
图4： CKD放大心血管风险的机制
图5： CKM综合征的病理生理框架：从风险因素到终末器官损伤
病理生理整合：理解恶性循环
CKM综合征的病理生理涉及复杂的双向关系，加剧了疾病进展 （图4）。CKD通过多种机制成为特别强效的心血管风险倍增器。
尿毒症环境创造了一个促炎状态，加速动脉粥样硬化和心肌功能障碍。滞留的尿毒症毒素、氧化应激和慢性炎症为血管损伤和心脏重塑创造了有利条件。此外，CKD特有的矿物质代谢紊乱——高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进和维生素D缺乏——促进血管钙化，增加动脉僵硬度和心脏后负荷。
伴随心肾功能障碍的神经激素激活创造了器官损害的自我延续循环 （图5）。心输出量减少触发肾灌注不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统。尽管最初是代偿性的，但慢性神经激素激活促进了钠潴留、血管收缩以及心脏和肾脏组织的渐进性纤维化。
代谢功能障碍增加了额外的病理生理复杂性。脂肪组织，特别是内脏脂肪组织，作为内分泌器官分泌促炎细胞因子和脂肪因子，促进胰岛素抵抗、内皮功能障碍和心肌纤维化。这种炎症状态与尿毒症环境和神经激素激活协同作用，加速器官损害。
贫血是CKM病理生理中未被充分认识但至关重要的组成部分。CKD的多因素贫血——由促红细胞生成素生成减少、尿毒症抑制红细胞生成和红细胞存活率降低引起——通过增加心输出量以维持组织氧合，加重心脏负担。这种增加的血流动力学负担进一步使衰竭的心脏承受压力，例证了CKM综合征的相互关联性质。
在CKM框架内重新概念化心力衰竭
整合CKM概念需要重新评估传统的心力衰竭分期和诊断。当前的指南现在将CKD视为心力衰竭（A阶段）的风险因素，而之前的指南并未如此。然而，这种关系需要更加细致的考虑。
晚期CKD几乎不可避免地与亚临床心脏结构变化相关，包括左心室肥厚、舒张功能障碍和心肌纤维化。这些发现表明，晚期CKD患者可能需要归类为前心力衰竭（B阶段）。
在CKD患者中评估心力衰竭时会出现诊断挑战。呼吸困难、疲劳和周围水肿等症状的重叠使临床评估复杂化。两种情况都会提升利钠肽水平，但CKD通过减少肾清除率和增加心脏压力独立于心脏充盈压力提高这些生物标志物。当前建议为CKD患者使用调整后的阈值来确认心力衰竭，但最佳临界值仍有争议。
CKM综合征的诊断方法需要整合多种评估方式。虽然非升高的利钠肽保留了高阴性预测值，但升高水平需要与影像学发现和临床表现相关联。
超声心动图提供结构和功能评估，但在容量过载状态下图像质量可能会受损。在复杂病例中，可能需要侵入性血流动力学评估，甚至可能是激发操作，以确立诊断并指导管理。
PREVENT方程：CKM时代的综合风险评估
PREVENT方程的发展代表了与CKM综合征概念一致的心血管风险评估的重大进步 （图6）。与之前主要关注动脉粥样硬化事件的工具不同，PREVENT计算总CVD风险，明确包括心力衰竭——认识到其作为心血管终点的重要性日益增加。
PREVENT方程中的关键创新反映了对心血管风险决定因素的不断发展的理解：
- 肾功能的整合： 将估算的肾小球滤过率（eGFR）作为核心预测因子纳入，承认CKD在心血管风险分层中的关键作用。
- 消除基于种族的系数： 移除种族作为预测因子解决了关于生物学有效性和潜在对医疗保健差异贡献的担忧，与最近对肾功能方程的修改保持一致。
- 性别特定风险估计： 开发男性和女性的单独方程承认了心血管风险因素和疾病表现的重要差异。
- 灵活的风险细化： 可选择性地纳入尿白蛋白与肌酐比（UACR）、糖化血红蛋白A1c和社会健康决定因素（SDOH）指数，允许在有全面数据时进行细化风险评估。
临床实施路径遵循系统方法 （图7）：筛查CKM风险因素，使用PREVENT方程量化风险，确定CKM阶段，并实施旨在防止进展或实现回归的阶段适当干预措施。
图6： PREVENT风险评估工具：整合CKM组件以预测总CVD
图7： 使用PREVENT方程进行CKM风险评估和管理的临床实施算法
UACR评估的迫切需求
当前实践中存在一个重要差距，即在心脏病学环境中未能充分利用尿白蛋白与肌酐比（UACR）测量。肾病改善全球预后（KDIGO）分类系统强调通过eGFR和UACR双重评估肾功能，认识到白蛋白尿独立预测心血管和肾脏结局。患者可能维持正常eGFR同时表现出显著白蛋白尿，这既代表了增加的风险也代表了治疗机会，因为许多心肾保护疗法专门减少白蛋白尿。
未能常规评估心力衰竭患者的UACR代表了综合风险分层和针对性干预的错失机会。将UACR测量整合到常规心血管评估协议中对于优化CKM综合征管理至关重要。
治疗整合：多器官保护策略
CKM综合征的治疗前景随着提供多器官保护的药物出现而发生了巨大变化。这一演变挑战了传统的器官特异性处方模式，要求采用更加整合的方法。
钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂最初开发为降糖药，在CKM谱系中表现出显著的心肾保护，减少心力衰竭住院，并独立于血糖效应减缓CKD进展。
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂提供代谢益处，同时减少主要不良心血管事件，对肥胖和/或T2D患者特别有价值。以finerenone为代表的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂减少糖尿病肾病中的心血管和肾脏结局，解决CKM病理生理学核心的炎症和纤维化途径。
这些药物的选择和组合应反映个体患者的表型和CKM阶段，而不是任意的专业界限。最佳管理需要超越孤岛式处方，转向同时解决多种病理生理机制的整合治疗策略。
结论：对整合行动的呼吁
CKM综合征不仅仅是一个语义上的演变；它体现了对21世纪慢性病理解的根本转变。流行病学现实是，90%的成年人表现出CKM成分，数百万人遭受多器官受累，这要求立即采取行动。
科学基础是坚实的。病理生理学理解揭示了心血管、肾脏和代谢系统之间的复杂联系。像PREVENT方程这样的诊断工具使全面风险评估成为可能。提供多器官保护的治疗方案不仅可用而且已被证明有效。剩下的就是将这些知识转化为临床实践。
从孤立到整合护理的转变需要多方利益相关者的承诺。临床医生必须扩展视野，超越器官特异性管理，拥抱全面的CKM评估和治疗。医疗系统必须重组护理交付以促进整合。政策制定者必须使激励措施与最佳CKM护理保持一致。有了现成的框架和可用的工具，变革慢性病管理的机会触手可及。
(全文结束)
