超急性脑血管梗死患者室上性心动过速(SVT)的管理
对于超急性卒中合并室上性心动过速(SVT)的患者，若血流动力学不稳定，应立即进行同步电复律；若血流动力学稳定，则先尝试迷走神经刺激法，随后使用静脉腺苷，同时避免使用可能通过低血压加重脑灌注的钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。
血流动力学即时评估
- 对于任何血流动力学不稳定的SVT患者，同步电复律是一线治疗（低血压、精神状态改变、休克征象），无论是否存在基础脑血管疾病。
- 在超急性卒中情况下，血流动力学不稳定构成双重威胁：心输出量不足和已经缺血的脑组织灌注受损。
血流动力学稳定患者的管理流程
一线治疗：迷走神经刺激法和腺苷
- 对于稳定患者，应首先尝试迷走神经刺激法（改良Valsalva动作），成功率约为43%。
- 静脉腺苷是终止急性SVT的首选药物，有效率达91-93%。
- 腺苷产生短暂的房室结阻滞，半衰期仅数秒，最大限度地降低了可能加重脑缺血的持续性低血压风险。
- 腺苷以快速静脉推注方式给药（初始剂量6 mg，必要时可追加12 mg）。
卒中患者的特别警示
- 对急性卒中患者使用可能导致低血压的控率药物需极度谨慎。
- 超急性卒中窗口期（通常<6-24小时）需要维持足够的脑灌注压，以保护缺血半暗带。
- 静脉地尔硫卓或艾司洛尔可以使用，但需密切监测低血压，低血压发生率高达20%。
- 如使用这些药物，需持续观察血压下降情况，并做好立即调整剂量的准备。
特定药物考量
脑血管疾病患者的首选药物
- 静脉艾司洛尔可能优于长效β受体阻滞剂，因其超短半衰期（9分钟），在发生低血压时允许快速滴定。
- 艾司洛尔特别适用于短期SVT控制，同时规划确定性管理。
应避免或极度谨慎使用的药物
- 维拉帕米具有显著的低血压风险（高达20%的患者），在卒中患者中仅可在强化血压监测下使用。
- 静脉维拉帕米的FDA标签警告，一小部分患者（<1%）可能出现显著低血压，在超急性卒中中可能是灾难性的。
- 如果宽QRS波心动过速可能为室性起源，则切勿使用钙通道阻滞剂，因为这可能导致血流动力学崩溃。
抗凝治疗考量
- 急性抗血栓治疗必须与卒中治疗方案仔细协调。
- 如果患者符合溶栓治疗（tPA）条件，SVT管理不应延迟从入院到给药的时间。
- 对于包括心房扑动在内的房性心动过速，抗凝治疗建议与心房颤动指南一致，但时机必须考虑急性卒中中的出血转化风险。
该人群常见误区
- 不要假设血压耐受良好：系统性血压看似正常，在伴有自主调节功能障碍的急性卒中中，可能对脑灌注不足。
- 不要为了获取额外诊断信息而延迟对不稳定患者的电复律。
- 在此情况下，不应将普鲁卡因胺或胺碘酮作为一线药物，因为与腺苷相比，它们的低血压效应更持久。
- 在超急性卒中窗口期内，避免优先考虑心率而非血压维持的控率策略。
转复后管理
- 一旦恢复窦性心律，应评估可能导致心律失常和卒中的潜在结构性心脏病和卒中危险因素。
- 在患者神经系统稳定后，转诊至心脏病科进行电生理评估，因为导管消融预防SVT复发的成功率达94-98%。
- 长期抗心律失常治疗的决定应在急性卒中期过后、血流动力学稳定得到保证时再做。
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