今天我们要讨论的是心脏衰竭问题，而不是扎尔佐夫医生的高中经历。我们已经讨论过那个话题很多次了，请看其他视频。今天我们讨论的是心力衰竭，有时也称为充血性心力衰竭。那么，什么是心力衰竭呢？心力衰竭有两种类型，我想这是最好的切入点。大约一半的心力衰竭患者此前曾发生过大面积心肌梗死，或者本质上存在射血分数降低的情况。也就是说，心脏泵血功能不佳。当我的心脏强有力跳动并每次搏动都能将血液充分挤出时，而心力衰竭患者的心脏却非常虚弱。这种虚弱可能源于病毒感染、既往的大面积心肌梗死或多种其他疾病。这就是第一类心力衰竭。第二类心力衰竭在过去10到20年里才逐渐被认识，称为射血分数保留的心力衰竭。如果我们进行心脏超声检查（称为超声心动图），他们的心脏功能在收缩能力方面看起来完全正常，收缩效果和我的心脏一样好。问题在于心脏不能很好地舒张，即收缩良好但舒张僵硬。因为心脏僵硬，压力会在其中积聚并回流到肺部，导致呼吸困难。而我之前描述的第一类心力衰竭，心脏变得肥大松软且收缩不良，同样因为收缩无力导致压力积聚，血液回流至肺部引起呼吸困难。最终，无论是射血分数保留还是降低的心力衰竭患者，都会感到呼吸困难，但原因各不相同。哪一种更常见呢？比例各占一半，非常均衡。
有趣的是，心脏问题通常以持续性症状表现出来。心力衰竭患者最常见的就诊症状是什么？首当其冲是呼吸困难。还有第二、第三症状吗？还是只有呼吸困难？第二症状是腿部水肿，当然腿部水肿可能由多种原因引起，但心力衰竭患者通常表现为呼吸困难、腿部水肿以及疲劳感、不明原因的体重增加。例如，突然增加了3-5磅，你并没有多吃，反而需要松开腰带扣再放一格。这种症状组合可能仅仅是因为体内积聚了过多水分，导致心力衰竭。我记得在医学院时学到，有些患者平躺时会感到不适，睡觉时会抬高床头或使用更多枕头，有时甚至需要坐在床边才能呼吸。确实如此，我们在常规问诊中都会关注这一点。患者常会问："为什么您要问我每晚睡几个枕头？"但这个问题对我们很重要。如果您为舒适使用一两个枕头，这没有问题；但如果您开始在懒人椅上睡觉，因为平躺时感到呼吸困难，那就是问题了。或者如果您半夜醒来喘不过气，感觉需要打开窗户并在床边坐下，这也可能是充血性心力衰竭的征兆。当然，当问这个问题时，患者常说："医生，我经常半夜起来。"我会说："我知道，但我想了解的是您是否因呼吸困难而起床。"
因此，这些症状不容忽视，不应想着"下周再检查"。如果您出现任何这些症状，请立即咨询您的初级保健医生或医疗保健提供者。特别是平躺时呼吸困难加重，或半夜醒来需要更多枕头才能呼吸顺畅的情况，请务必及时检查。不要拖延这类症状。
那么，当您前往医生办公室就诊时，医生会做些什么检查来诊断呢？常规体格检查是关键。这正是吸引我进入心脏病学领域的原因之一——通过肉眼观察、听诊器和详细病史采集，仅用这些简单工具就能做出相当准确的诊断。随后我们会进行确认：做心电图检查，观察您是否处于正常心律；我们不久前刚讨论过心房颤动，这种异常心律可能导致充血性心力衰竭。接下来最重要的检查是超声心动图，这是心脏的超声检查，能立即告诉我们：心脏是否过于僵硬或过于虚弱？心脏是否存在其他问题？比如瓣膜问题？是否存在严重漏血或狭窄的瓣膜？这些都可能导致心力衰竭。在某些地区，还可能进行一种称为脑钠肽（BNP）的血液检测。有人可能会惊讶："天哪，您要做大脑血液测试来诊断心脏问题？"其实这只是命名上的巧合，是原始发现的结果。BNP是一项出色的生化检测，简单的血液测试几小时内就能出结果。如果数值显著升高，我们就知道患者处于心力衰竭状态。超声检查非常简便，无需担心，因为它没有辐射、无痛，只是在心脏部位放置探头。如果您有幽闭恐惧症也无需担心，因为不像MRI那样需要进入机器。我认为心脏超声检查非常容易进行，不要因为要做"超声"（即超声心动图）而感到恐慌。超声波从心脏反射形成图像，还能使用多普勒技术分析心脏运动情况。对于非侵入性检查来说，它能提供极高的保真度和细节，特别是现代技术比20年前有了显著进步——那时的超声图像如同透过暴风雪观察，如今则清晰多彩。
所以，如果您出现呼吸困难等标志性症状，可能还伴有脚踝肿胀，外科医生在单侧膝关节或髋关节置换术后会看到单侧肿胀是正常的，但如果双侧都肿胀，就需要检查了，这可能是心力衰竭的征兆。呼吸困难加上脚踝水肿，表明体内积聚了过多液体。同样，感觉体重增加需要更大腰带扣时，去看医生会描述这些症状，医生会听诊心脏，甚至检查颈部静脉，试图判断是否有液体回流，同时进行超声心动图和BNP检测。
接下来是治疗。超声检查结果会指导治疗方案。对于射血分数降低的心力衰竭患者，即心脏肥大松软且泵血功能不佳的情况，多年来已建立了一系列药物治疗方案。事实上，心力衰竭治疗目前正处于令人兴奋的阶段，过去五六年出现的多种新疗法效果显著。2022年，这类疾病的治疗已有四大支柱疗法。首先是β受体阻滞剂，其次是盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），药物如螺内酯或依普利酮。第三类目前只有一种主要药物，即沙库巴曲缬沙坦；如果患者不能耐受该药物，可考虑血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。最后，最新加入的是原本为糖尿病治疗开发的药物。如今所有新研发的糖尿病药物不仅要证明能降低血糖，还必须证明安全性。公司被要求验证安全性，预期结果可能是中性的——"我们对糖尿病很好，对其他方面无影响"。然而，这类药物测试结果令人惊喜：对糖尿病效果良好，同时对心力衰竭患者也显著改善。现在我们已专门针对心力衰竭开展临床研究，这类药物作为新晋疗法效果显著。它们被称为SGLT2抑制剂，其中恩帕格列净和达格列净是心力衰竭治疗中最常用的两种。这些通常用于2型糖尿病，但即使没有糖尿病的心力衰竭患者也能从中受益。
我们通常联合使用这四类药物，尽可能在最大剂量下使用。心脏病学界常讨论应先启动哪类药物以及剂量如何调整，一般原则是：在最初几周至一个月内以小剂量同时启动所有药物，然后根据耐受性逐渐增加剂量。我们总是强调，无论讨论何种医疗或外科治疗，生活方式调整——即不依赖药物改善健康——始终是最佳途径。然而，如果您特别反感大公司和药物，心力衰竭治疗对您来说将很困难，因为药物治疗是心力衰竭管理的重要组成部分。我们当然提倡生活方式调整，尽可能改善健康状况，但如果您正处于活动性心力衰竭状态，就必须接受药物治疗。原因在于：尽管心脏是肌肉，但您无法像锻炼其他肌肉那样训练它；如果有瓣膜问题，也无法使瓣膜变得更柔软、减少渗漏或扩大开口。因此，没有手术或药物治疗，这种情况相当复杂。
这些心脏疾病在发展到特定阶段后是否不可逆转？不，我们现在非常幸运。多年前，在我们的心脏功能诊所，我会告诉射血分数降低的心力衰竭患者："在我们最佳治疗下，1/3患者会好转，1/3保持稳定，1/3会恶化。"当时我们只有两类药物，几乎形成三比一的比例，但现在情况已大为改善。最近与患者交谈时，我已不再使用"三分之一"的说法，因为我们看到更多患者病情得到改善和稳定，这非常令人振奋。
那么，当心功能改善后能否停药呢？不能。坦白说，我们长期不确定答案，曾对患者含糊其辞说"不，坚持服药"，因为我们自己也不知道。几年前英国进行了一项重要研究：让一半心功能改善并恢复正常的心力衰竭患者停药，另一半继续服药。不幸的是，停药组中有相当数量的患者心功能出现恶化。因此，我们现在知道最好坚持服药，而且这些药物服用并不困难。
心力衰竭是否需要手术治疗？有时需要。如果是瓣膜问题，我们可以修复，这会带来显著改善。有时需要手术是因为心功能过差，射血分数很低，会增加猝死风险。这时可以植入一种精巧的机器——除颤器，它持续监测每一次心跳。如果您进入危及生命的心律，它会尝试恢复正常心律；若几秒后无效，则会电击使您恢复正常心律，本质上就像机械版的"心脏按摩"。这是重大手术。
我有几位患者接受过心脏移植。我们还有异种移植，最近新闻中也有报道。异种移植是指来自其他物种的移植物，以及机械心脏。但机械心脏几乎不是可行选项。有一种称为左心室辅助装置（LVAD）的设备，当患者接近生命终点时使用，在加拿大通常作为心脏移植的过渡手段。心脏移植当然是患者的一种选择，我有几位患者成功接受了移植。但问题在于加拿大每年仅有约200例心脏移植，数量有限，对大多数人而言并不可行。虽然心脏移植有效，但并非治愈方法，它本身也存在问题，例如排异反应和大量药物治疗，这将是另一期YouTube视频的主题。
我们尚未讨论的是射血分数保留的心力衰竭。这类患者心脏看起来功能正常，但舒张不良。遗憾的是，此前我们对此没有好的治疗方法，只能使用利尿剂缓解充血。现在至少有一种药物正在推进审批流程，早期阶段显示良好效果。预计2022年该药物将在美国、加拿大和欧洲获批，这是我们首个可以依赖的治疗方案，后续还会有更多药物问世。如果您属于这50%的患者群体，请保持关注，新的治疗方法正在路上。
心力衰竭确实是一种使人衰弱的疾病。如前所述，如果您感觉出现这些症状，请务必咨询医生进行评估，确保潜在问题可纠正和治疗，从而提高生活质量。
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