摘要
目的：分析新冠疫情对巴西按性别和年龄分组的心血管疾病（CVD）亚组死亡率的影响。
方法：采用生态时间序列研究，使用2000年至2022年的死亡信息系统中的二次数据。计算每10万人口的年龄调整死亡率，并使用Joinpoint回归模型估算率的趋势。
结果：2000年至2022年期间，巴西因缺血性心脏病（IHD）和脑血管病（CBVD）导致的死亡率下降，而其他CVD则表现出不稳定的行为，在2020年后上升。IHD的下降在2020年之前更为显著，之后减速。CBVD继续下降，但速度较慢。其他CVD在经历下降趋势后，显著增加（每年+3.8%），可能是因为疫情的影响。女性的死亡率下降更为显著，尤其是由于IHD。中间年龄段（40-59岁）在2020年之前下降，但在此之后记录到增加，强化了疫情的影响。2021年，所有亚组均出现超额死亡率：CBVD和IHD为8%，其他CVD为15%。2022年，这一模式加剧，分别为16%（CBVD）、18%（IHD）和23%（其他CVD）。
结论：新冠疫情显著影响了巴西CVD的死亡率，根据年龄段、性别和疾病亚组改变了趋势。该研究指出了疫情期间死亡率的转折点，强调需要进一步调查以了解所涉及的机制。
引言
心血管疾病（CVD）每年导致大约1,790万人死亡，是全球主要的死亡原因。在巴西，2019年缺血性心脏病（IHD）和脑血管病（CBVD）占所有死亡人数的21.4%。此外，这组疾病还减少了预期寿命并造成残疾。然而，像新冠疫情这样的重大公共卫生事件可能通过SARS-CoV-2感染的直接效应或间接影响（如卫生服务获取限制和人口行为变化）改变这些趋势。
方法
本研究是一项时间序列分析，涵盖2000年至2022年期间CVD亚组的死亡率。基于《国际疾病分类第十版》（ICD-10），定义了以下CVD亚组：IHD、CBVD和其他CVD。
数据来自由巴西统一卫生系统信息技术部公开提供的死亡信息系统，并按CVD亚组分类，区分性别、死亡年份和年龄组。使用的基线人口是由巴西地理统计局进行的预测和反向预测。
为了分析趋势，我们使用Joinpoint回归5.0程序进行了分段回归，识别随时间推移的时间趋势拐点。确定了年龄调整的年度率，假设恒定方差（同方差）。模型选择使用加权贝叶斯信息准则。此外，使用置信区间（CI）估算年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC），并使用经验分位数法确定变化点。趋势（APC和AAPC）被分类为稳定（p≥0.05且正或负回归系数）、增加（p<0.05且正值系数）和减少（p<0.05且负值系数）。
结果
2000年至2022年期间，巴西CVD死亡率分析显示不同的下降和稳定模式，在疾病亚组、性别和不同年龄组之间有显著差异。IHD和CBVD在整个期间呈现出主要下降趋势，而其他CVD则表现出更多异质性行为，在近几年出现趋势逆转。2020年成为历史系列中的一个里程碑，其特征是死亡率趋势的变化，可能是由于新冠疫情的直接和间接影响。
在IHD亚组中，观察到2017年前持续降低死亡率，男性平均每年下降-0.8%，女性每年下降-1.2%。这一下降在2017年至2020年间更加明显，达到男性每年-4.3%，女性每年-5.5%，可能反映了在这些疾病预防和管理方面的进展。然而，2020年这一趋势放缓，尽管统计上不显著，但数值表明可能存在稳定（男性：+0.4%；女性：+0.6%）。
对于CBVD，2000年至2020年期间死亡率显著且持续下降，年下降率范围从-3%至-3.2%。然而，与IHD不同的是，2020年后没有出现趋势逆转，而是下降速度减缓，变化范围为男性-0.2%，女性+0.4%。AAPC的幅度证实了这一模式，男性为-2.2%，女性为-2.4%，表明该亚组在分析期间显示出最显著的下降。
相比之下，其他CVD的死亡率行为与其他亚组不同。最初，直到2007年没有明确趋势的波动，随后适度下降直到2020年。然而，这一年出现了显著逆转，两性均出现显著死亡率增加（每年+3.8%）。这一现象表明上述亚组可能是受疫情期间变化影响最大的，可能反映了少见但可能致命的心血管疾病的诊断和治疗延迟。
按性别分析发现，女性在IHD死亡率下降方面更显著（每年-1.7%，而男性为-1.2%），而在CBVD方面差异较小（女性-2.4%对男性-2.2%）。在其他CVD亚组中，差异甚至更小（女性-0.9%对男性-0.7%）。这些结果表明，CVD死亡率下降在女性中更为显著，尤其是在IHD亚组中，男女之间的百分比差异达到29.2%。
按年龄组分析也显示了不同模式。在IHD亚组中，0-19岁的人口在2000年至2014年间死亡率增加（+8.3%），随后趋势逆转，2014年至2022年间下降-1%。最大降幅出现在40-49岁（每年-3.2%）和50-59岁（每年-3.1%）年龄组；然而，这些相同年龄组在2020年后记录到趋势逆转，暗示疫情可能产生影响。此外，20-29岁组在整个期间波动最大，交替出现急剧增长（2012年至2015年+9.7%）和显著下降（2015年至2018年-4.6%），最后在2018年至2022年间再次大幅增加（+5%）。这些变化可能反映了这一人群的风险因素和健康状况随时间的变化。
2020年作为巴西心血管死亡率趋势的转折点脱颖而出。观察到，虽然IHD死亡率的下降未显示出显著的上升趋势，CBVD的趋势减缓，但其他CVD亚组显示出显著的死亡率增加，成为唯一逆转此前下降趋势的亚组。关于性别，IHD和CBVD组在2020-2022三年间未显示出显著趋势，仅其他CVD组如此。此外，中间年龄组，如40-49岁的IHD和50-59岁的其他CVD，此前几十年一致下降，但在2020-2022年间开始上升，强化了疫情对某些人群心血管死亡率模式的重大影响假设。
表2中关于2020年至2022年新冠疫情期间按CVD亚组分组的超额死亡率结果显示，在新冠疫情年份（2020-2022）期间CVD亚组的超额死亡率呈上升趋势。2020年，其他CVD亚组初现4%的增长（SMR=1.04；95%CI 1.03-1.05），而CBVD和IHD保持稳定。然而，2021年，所有亚组均记录到显著超额：CBVD和IHD增加了8%（SMR=1.08；95%CI 1.07-1.09），其他CVD达到15%（SMR=1.15；95%CI 1.14-1.16）。这一模式在2022年加剧，CBVD为16%（SMR=1.16），IHD为18%（SMR=1.18），其他CVD为23%（SMR=1.23），强化了这一时期内的上升趋势。
讨论
结果显示，2000年至2020年期间，巴西CVD死亡率总体呈下降趋势，但在各亚组、性别和年龄组之间存在显著差异。然而，2020年这些轨迹发生了变化，表现为下降趋势放缓，在某些情况下甚至逆转。
疫情前，巴西记录到经年龄调整的CVD死亡率持续下降，但近期研究表明，这一趋势在疫情期间中断甚至逆转。死亡信息系统数据显示，2020年3月至12月期间，CVD死亡人数相比2019年同期减少了8.8%。这种下降可归因于疫情期间死亡登记模式变化或报告不足。此外，观察到COVID-19患者中CVD作为共病的死亡人数显著增加，表明SARS-CoV-2感染加剧了既存的心血管状况。
疫情对CVD亚组的影响各不相同。包括心肌梗死在内的IHD在疫情期间关键时期住院人数减少。这种减少可能是由于公众因担心感染风险而不愿求医，导致诊断和治疗延误，可能增加了急性心脏事件的家庭死亡。
至于CBVD，如中风，住院人数也有所减少。研究表明，轻症患者可能避免立即就医，导致临床结果恶化。此外，卫生系统的超负荷可能限制了紧急治疗的获取，而这些治疗对于减少神经后遗症至关重要。其他CVD亚组，包括瓣膜病和心肌病，面临额外挑战。例如，晚期瓣膜病患者因抗击COVID-19资源优先分配而导致手术或介入程序推迟。这种推迟可能促成了此类疾病的发展和死亡率增加。
按年龄组分析显示老年人更为脆弱。研究表明，患有CVD和COVID-19的患者往往年龄较大，平均年龄高于无CVD的患者。这种更高的易感性可归因于共病的存在和与衰老相关的免疫脆弱性。关于性别，尽管两性都受到影响，但一些研究表明，患有CVD的男性在感染COVID-19时并发症发生率更高，可能因为激素和行为因素。
40岁以上年龄组在疫情期间CVD死亡率趋势逆转的更大易感性可以通过多种因素解释，包括共病的流行率、COVID-19的全身效应以及与衰老和SARS-CoV-2感染本身相关的炎症和微血管特性。事实上，高龄是CVD的主要风险因素之一。40岁以上的个体高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖等状况的患病率较高，这些是CVD发展和进展的关键决定因素。疫情期间，这些共病的存在已被广泛记录为COVID-19严重程度和不良后果风险增加的加重因素，包括CVD死亡。
此外，疫情期间这些个体受到的影响可能因常规医疗监测的中断以及急性心血管事件（如心肌梗死和中风）的诊断和治疗延迟而加剧。这种中断可能导致慢性病控制恶化，增加致命性心血管失代偿的发生率。
此外，由COVID-19引发的炎症风暴在恶化心血管结局方面起着关键作用。白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎细胞因子的增加可触发高凝状态，导致血栓事件，包括心肌梗死和中风。这一过程可以解释老年个体中CVD死亡率的增加，他们已经因动脉粥样硬化和内皮功能障碍进展而更容易发生血栓事件。
疫情期间心血管死亡率的性别差异也可能受到行为因素的影响。疫情前的研究已经表明，男性倾向于较少寻求预防性医疗服务，并且在高血压和糖尿病等慢性病的治疗依从性较低。疫情期间，这种趋势可能因害怕在医疗机构感染而加剧，导致家庭中心血管失代偿和致命事件的数量增加。
相比之下，一些证据表明，女性在疫情期间非紧急医疗服务中断方面受到的影响更大，特别是在随访咨询和预防检查方面。这一因素可能特别影响先前有CVD的女性，增加中期内不良后果的风险。
此外，疫情期间社会经济影响的差异可能对男性和女性产生了不同的影响。疫情期间的家庭负担加重和获得医疗服务的不平等可能导致性别间的不同结果，强调了需要个性化的方法来减轻COVID-19的心血管影响。
本研究观察到的超额死亡率，特别是在2021年和2022年，验证了时间序列分析的结果，具有显著的幅度，表明提前死亡（收获效应）的现象。这一模式表明，那些很可能在更长时间内发生的死亡被疫情背景下相互关联的因素加速了，例如医疗服务受限（包括治疗、住院和定期随访的放缓）以及因慢性护理中断而导致的共病恶化。疫情期间加剧的获得医疗服务的结构性不平等反映在CVD住院死亡率的增加和择期住院的减少上，这与家庭死亡的增加和高危患者的护理中断相关联。
此外，社交隔离导致可改变的风险因素增加，如久坐不动和压力，增加了心血管脆弱性。2020年，巴西因自然原因导致的超额死亡率为22%，其中CVD占据了很大一部分。CVD组别显示了16%的超额死亡率，当将其视为共病时，达到了77.9%。尽管疫情期间死亡记录的质量可能存在局限性，但数据的一致性加强了健康危机对心血管发病率和死亡率的实质性影响，不仅表明了SARS-CoV-2感染的直接负担，还包括卫生系统紊乱和行为变化的间接影响。
最终，呈现的数据支持了新冠疫情作为巴西CVD死亡率趋势转折点的假设，影响了各个年龄组和两性。先前下降趋势的中断，加上COVID-19患者中CVD作为共病的死亡增加，突显了疫情对人口心血管健康的显著影响。
此外，观察到的CVD亚组之间的差异加强了假设的第二部分。虽然IHD和CBVD显示出住院人数减少，可能与感染恐惧和卫生服务超负荷有关，但其他CVD，如瓣膜疾病，因基本程序的推迟而遭受不良后果。
总之，所采用的方法基于时间序列分析和Joinpoint回归，使我们能够识别出巴西在新冠疫情期间CVD死亡率趋势的显著变化。自2020年起，IHD和CBVD下降的放缓以及其他CVD的急剧增加表明，疫情的间接影响——如医疗服务获取减少、择期程序的推迟和心理社会压力——可能加剧了预先存在的脆弱性，尤其是在女性和中间年龄组（40-59岁）。预计死亡的历史趋势为基础的估计方法加强了超额死亡率（2022年高达23%）的稳健性，与国际研究报告的类似模式一致。
就局限性而言，我们承认依赖于死亡信息系统中的二级数据可能导致诊断错误、死亡漏报和死亡原因编码不一致，这些因素低估了CVD死亡率的真实规模。此外，缺乏共病详细信息和地区医疗服务获取差异限制了对特定因果机制的理解。尽管存在这些局限性，但结果提供了连贯且相关的心血管死亡率动态视图，突出显示了诸如其他CVD显著增加和中间年龄组脆弱性等关键模式。
这些研究结果强调了在危机期间确保慢性病患者持续护理的公共政策需求，以及投资更准确的监测系统以捕捉地区和诊断细微差别的必要性。尽管受数据限制，按性别和年龄分层凸显了需要针对性干预的差异，巩固了该研究作为未来健康紧急情况缓解策略指导的重要实证基础。
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