本周在CRT 2026会议上公布的一项分析显示，美国绝大多数1型非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者接受了有创冠状动脉造影，其中大部分接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。但研究也表明，不同医院在治疗方法上存在相当大的差异。
数据还揭示了一个风险-治疗悖论：高风险患者接受有创治疗的可能性较低，尽管与保守治疗相比，这种策略与更好的临床结局相关，包括更低的院内死亡风险。
主要研究者、埃默里大学医学院的Yasser Sammour医学博士表示，这些结果表明，通过标准化风险分层和治疗决策，可以改善1型NSTEMI患者的护理质量。
Sammour说：“对于STEMI，患者来院时必须紧急进行血运重建，无论是直接入院还是转诊。NSTEMI则略有不同。如果确认是1型NSTEMI且很可能由罪犯病变引起，指南强烈推荐有创血运重建。但通常情况稍有不同，你需要进行风险分层，而高风险群体通常是从血运重建中获益最多的人群。”
1型NSTEMI由急性冠状动脉粥样硬化血栓形成引起，通常由斑块破裂或侵蚀导致，常伴有部分或完全血管阻塞。美国指南建议，对于缺血事件中高风险且适合的患者，应在住院期间采用有创策略并进行血运重建（1类推荐，证据等级A）。指南还指出，在就诊后24小时内进行有创策略是合理的（2a类推荐，证据等级B-R）。
2018年发表在《美国心脏病学会杂志：心血管介入》上的一项来自国家心血管数据注册库（NCDR）ACTION注册研究显示，在NSTEMI患者中采用早期有创策略存在广泛差异。这项新分析同时发表在《循环：心血管介入》上，是对NCDR胸痛-心肌梗死登记库中541家医院实践模式的更当代观察。研究纳入了2019年至2024年间入院的287,275例1型NSTEMI患者（平均年龄67.6岁；女性占36.4%）。
总体而言，87.1%的患者接受了有创冠状动脉造影。其中，66.1%在住院期间接受了PCI，11.5%接受了冠状动脉旁路移植术（CABG）。接受保守治疗的患者平均年龄更大（75.5岁 vs 66.4岁），女性比例更高（45.7% vs 35.0%），黑人或西班牙裔比例更高。他们也更有可能患有严重合并症，包括心力衰竭、糖尿病、外周动脉疾病、房颤/房扑、脑血管疾病，并且需要透析。保守治疗组的平均NCDR胸痛-心肌梗死风险评分显著更高。
在接受有创治疗的患者中，大多数（56.9%）在入院后24小时内进行了血管造影。与接受延迟血管造影的患者相比，接受早期有创策略的患者平均年龄更小，男性、白种人比例更高，合并症更少。
不同医院选择有创策略的比例差异很大。例如，各医院对1型NSTEMI患者进行有创治疗的比例从57.3%到100%不等。选择有创策略而非保守治疗的中位比值比（MOR）为2.85（95% CI 2.64-3.10），该指标量化了医院层面的异质性。
Sammour说：“这意味着，如果两个完全相同的患者去不同的医院就诊，如果去的是更倾向于对1型NSTEMI进行有创冠状动脉造影的医院，那么接受这种治疗的可能性几乎是去倾向性较低医院的3倍。”
益处遍及各个风险层
研究还观察了周末和节假日早期与延迟有创治疗的变异性，因为研究者认为，医院对早期策略的承诺在非工作时间最能体现。在接受有创治疗的患者中，早期策略的变异性也很大（MOR 1.67），尤其是在非工作时间（MOR 1.89）。
在倾向性加权分析中，有创策略与较低的院内死亡风险（加权OR 0.36；95% CI 0.31-0.42）和中风风险（加权OR 0.58；95% CI 0.48-0.70）相关，降幅分别为4.2%和0.6%。然而，接受有创治疗的患者出血风险增加1.1%（加权OR 1.50；95% CI 1.29-1.75），但新发透析需求无差异。
Sammour说：“我们根据不同的风险类别对患者进行分层，发现有创治疗与院内死亡率之间的关联在不同风险层中是一致的。”
关于风险-治疗悖论，Sammour强调指南推荐对这些高风险患者进行有创治疗，但他承认一些医院可能担心危重患者的围手术期风险，从而不愿意采用有创策略。
“他们可能担心造成更多伤害，”Sammour说。研究者指出，他们的结果与几十年前发表的数据非常相似，这些数据也显示，尽管高风险患者获益最大，但他们接受有创血管造影的可能性却较低。
通过这次当代分析，Sammour希望医院能检查自己的实践模式，以确定1型NSTEMI患者是否得到了适当的、指南推荐的护理，特别是高风险患者。此外，他希望这些数据能推动项目减少中心观察到的变异性。Sammour建议：“在社区或国家层面，我认为制定一些举措来帮助医院更好地遵守国家和国际急性冠脉综合征患者管理指南会很有帮助。”
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