心血管疾病（CVD）仍然是美国女性的头号死因。对CVD风险女性的重点研究已阐明了一些在检测动脉粥样硬化和降低死亡率方面重要的性别特异性因素。2010年具有里程碑意义的医学研究所报告《女性健康研究：进展、陷阱与前景》强调，尽管在降低心血管死亡方面取得了重大进展，但在女性亚群中，尤其是在那些因种族、民族、教育程度和收入水平而社会弱势的女性中，疾病负担存在差异。当她们属于某些种族和民族群体时，那些处于CVD及其相关风险因素高风险中的女性面临着更大的风险。将健康的社会决定因素（SDOH）和影响心血管风险及结局的非生物学变量纳入心血管风险评估，对于实现美国心脏协会（AHA）2024年影响目标——通过识别和消除医疗保健获取和质量的障碍来促进所有人的心血管健康——至关重要。
种族、民族和性别在心血管护理方面的差异已有充分记录。本科学声明旨在强调需要对那些特别容易受到健康差异影响的代表性不足种族和民族的女性，采用更广泛的方法来处理CVD的风险因素和一级预防策略。重要的是要承认，目前关于每个种族和民族的具体知识和数据存在空白，所有这些都需要进一步研究，并且超出了本文的范围。
写作组成员由AHA稿件监督委员会提名，在女性CVD及其与种族和民族的关系方面拥有广泛的专业知识。根据委员会主席制定的总体框架，我们进行了全面的文献回顾，以总结现有证据并指出当前知识的空白。我们仅审查了英文研究，主要资源是PubMed/MEDLINE，以及Cochrane图书馆评论、疾病控制与预防中心和美国人口普查数据作为次要资源。
CVD的传统风险因素已明确：糖尿病、高血压、血脂异常、心脏病家族史、吸烟、缺乏运动、不良饮食和肥胖。已经开发了临床风险分层工具和风险评分来分层风险并定制预防干预措施。合并队列风险方程被推荐用于美国心脏病学会（ACC）/AHA胆固醇和高血压指南，尽管它们包含了性别和黑人或白人种族状态，但在其他种族和民族群体的风险校准方面仍存在局限性。鉴于美国女性可用的种族和民族数据有限，我们将重点讨论非西班牙裔黑人、西班牙裔/拉丁裔、美洲印第安人/阿拉斯加原住民和亚裔女性的传统CVD风险因素，包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和烟草使用，以及在这些人群中使用传统风险因素筛查模型的当前局限性。
传统风险因素在全面估算个人CVD风险方面存在许多局限性。例如，身体质量指数（BMI）常被用来识别肥胖；然而，对于代表性不足种族和民族（如亚裔）的人群，它并非理想指标。迄今为止，风险评估模型并未考虑性别特异性的生物学风险因素：妊娠相关因素（子痫前期、妊娠期糖尿病或高血压、流产、早产）、月经周期史（初潮和绝经年龄）、药物（避孕药、激素疗法）和医疗状况（多囊卵巢综合征、自身免疫性疾病以及某些化疗或放疗史）。
心理健康状况是另一种对心血管健康有显著影响的非传统风险因素。女性患焦虑和抑郁症的比例高于男性，被诊断出抑郁症的可能性几乎是男性的两倍。情绪低落可能由与青春期、月经、怀孕、围绝经期和更年期相关的正常激素变化引起。此外，环境和文化压力因素与女性中更高的抑郁症发病率相关。心理社会压力因素，如歧视、社会支持差、家庭暴力、主要的老年和儿童看护角色以及工作中不平等的权力动态，起着重要作用，并可能增加女性患抑郁症的风险。纳入对心理健康状况（如抑郁症和创伤后应激障碍）的筛查——这些状况在女性中更常见，并与发生心脏代谢风险因素和CVD事件的更高风险相关——可能更好地服务于女性并提供更全面的评估。
此外，SDOH，包括经济稳定性、社区安全、教育、社会和社区背景以及获得优质医疗服务的机会，在CVD的发展中起着重要作用，并且在不同种族和民族群体之间存在差异。这种影响在最近的AHA科学声明中得到认可，该声明将整体心血管健康指标从“生命简单7项”重新定义为现在的“生命必备8项”。这包括与健康行为（饮食、体力活动、尼古丁暴露（包括电子烟和二手烟暴露）以及新纳入的睡眠卫生）和健康因素（BMI、血脂、血糖、血压）相关的指标，所有这些都可能因种族和民族的文化规范和信仰而异。糟糕的工作条件、恶劣的生活条件、环境危害、医疗服务可及性降低以及其他社会决定因素的暴露在不同种族和民族群体之间也存在差异。关于非西班牙裔黑人、西班牙裔/拉丁裔、美洲印第安人/阿拉斯加原住民和亚裔女性的心血管健康状况以及SDOH的详细信息，可以在AHA针对这些代表性不足的种族和民族人群的科学声明中找到。然而，有影响力的SDOH尚未纳入传统的风险因素评估工具。
本科学声明将种族和民族视为社会、文化、环境、系统和人口统计学结构，而非生物学变量，这些因素在评估医疗保健可及性、护理质量以及改善心血管结局和促进心血管公平的策略方面具有不可估量的价值。
在非西班牙裔黑人女性中，CVD是导致死亡的主要原因。“黑人”是一个总括性术语，涵盖了一个异质性群体，通常包括非裔美国人、非洲人（东非、西非、南非）和加勒比黑人。近60%的20岁及以上非西班牙裔黑人女性患有CVD（冠心病[CHD]、心力衰竭、脑血管意外[CVA]和高血压）；其中包括对非西班牙裔黑人女性影响尤为严重的CVA，这使得该群体的CVD患病率最高。非西班牙裔黑人女性因心脏病（风湿性心脏病、高血压性心脏病、缺血性心脏病、心内膜炎、心力衰竭、其他心肌/心包疾病）导致的死亡占比最高，为22.9%，而在非西班牙裔白人女性中这一比例为22.0%。因此，她们的预期寿命差距持续存在，非西班牙裔黑人女性的平均寿命为75岁，而非西班牙裔白人女性为80岁。导致护理差异的一个关键因素是，非西班牙裔黑人女性在传统风险因素的患病率和影响程度方面受到不成比例的影响，这主要受到SDOH的驱动，从而导致CVD患病率更高且发病年龄更早。
在西班牙裔/拉丁裔成年人中，CVD是导致死亡的主要原因，这涵盖了其祖先来自墨西哥、中美洲、南美洲、加勒比地区或其他西班牙语国家的任何种族和民族背景的个人。2017年，近43%的西班牙裔/拉丁裔女性患有某种形式的CVD（CHD、心力衰竭、CVA、高血压）。矛盾的是，尽管糖尿病、肥胖和代谢综合征的患病率较高（尤其是在女性中），但CVD死亡率仍比非西班牙裔白人女性低15%至20%。这种难以解释的流行病学现象（西班牙裔悖论）可能并非同样适用于所有亚群、两种性别以及所有类型的CVD。数据中的悖论可能部分源于对西班牙裔/拉丁裔人口多样化组成的认识不足，在美国，他们包括不同种族、民族、社会经济和人口背景的混合体。不幸的是，相关研究很少，主要是针对墨西哥裔美国人的横断面研究，或将不同的西班牙裔/拉丁裔受试者归为一组。这种研究西班牙裔/拉丁裔人群的方法导致了流行病学上的概括，没有考虑到CVD风险概况可能存在的异质性，并可能歪曲了他们的结局。
美洲印第安人和阿拉斯加原住民是一个异质性群体，包括574个联邦承认的部落（以及许多非联邦承认的部落），约占美国人口的2%。CVD（心脏病和CVA）是美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性死亡的主要原因，超过三分之一的CVD相关死亡发生在65岁以下的美洲印第安人/阿拉斯加原住民男性和女性中。在美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性中，CVD相关死亡率因地理区域而异，南部和北部平原地区的死亡率最高。大多数CVD相关死亡是潜在CHD的结果。在SHS（强心研究）中，最大的美洲印第安人成年人CVD纵向研究，无糖尿病和有糖尿病的美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性中CHD的患病率分别为17.8%和26.5%。美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性中可改变风险因素的患病率很高，近50%的美洲印第安人/阿拉斯加原住民成年女性至少有2个心血管风险因素。不幸的是，了解美洲印第安人/阿拉斯加原住民的心血管健康仍然具有挑战性，因为许多可用的国家数据集由于样本量小、种族错误分类或两者兼有而低估了美洲印第安人/阿拉斯加原住民中CVD和相关死亡的负担。
在美国，CVD是亚裔女性死亡的主要原因。根据管理和预算办公室的规定，联邦种族和民族分类中亚裔的定义是祖先来自远东、东南亚或印度次大陆的人，包括柬埔寨、中国、印度、日本、韩国、马来西亚、菲律宾、泰国和越南等国家。CVD在非西班牙裔亚裔女性中的患病率很高（45%）；然而，CVD风险因素和结局存在相当大的异质性。一份来自2003年至2011年美国6个最大亚裔亚群（亚裔印度人、华人、菲律宾人、日本人、韩国人、越南人）国家死亡记录的报告显示，特定原因死亡存在显著差异，其中亚裔印度女性的CVD死亡率最高。尽管与其他亚裔亚群相比，亚裔印度和菲律宾女性的年龄调整后CVD死亡率最高，但该比率仍显著低于非西班牙裔白人女性。大多数检查亚裔美国人传统CVD风险因素的研究发现，其关联性与非西班牙裔白人报告的结果相似；然而，患病率在不同亚裔亚群之间存在差异。
非西班牙裔黑人女性的高血压患病率位居世界前列，达到55.3%。与非西班牙裔白人女性相比，非西班牙裔黑人女性的血压得到控制的可能性较小；与墨西哥裔美国女性相比，她们血压得到控制的可能性更大。与其他风险因素一样，关于西班牙裔/拉丁裔亚群高血压患病率缺乏一致的数据。根据AHA的统计数据，40.8%的西班牙裔/拉丁裔女性患有高血压。一般来说，墨西哥裔美国女性高血压患病率显著低于所有其他亚群，而多米尼加人、波多黎各人和古巴人的患病率更高。西班牙裔/拉丁裔黑人女性比西班牙裔/拉丁裔白人女性有更高的高血压患病率。美国国家心肺血液研究所赞助的西班牙裔社区健康研究（HCHS）/拉丁裔研究（SOL）显示，波多黎各女性高血压患病率最高，南美女性最低。
高血压是美洲印第安人/阿拉斯加原住民患CHD的重要风险因素，尤其是在患有糖尿病的个体中。美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性高血压患病率存在地区差异，估计范围从25%到41%。在一项针对美国6个最大亚裔亚群的研究中，与西班牙裔白人女性相比，所有亚群中因高血压疾病死亡的比例都更高。纽约市健康与营养检查调查发现，亚裔（38.0%）和西班牙裔（33.0%）成年人的高血压率显著高于非西班牙裔白人成年人（27.5%）；然而，没有报告按性别分类的结果。此外，东亚/东南亚成年人患高血压的几率远高于非西班牙裔白人成年人（调整后比值比，2.8 [95% CI，1.6–4.9]）。北加州的一项研究也发现，年龄调整后的高血压率存在异质性，从华人的30.0%到菲律宾女性的53.2%。除菲律宾裔、墨西哥裔和非西班牙裔黑人女性外，大多数代表性不足的种族和民族亚群女性的高血压率低于或与非西班牙裔白人女性相当。
与非西班牙裔白人女性相比，非西班牙裔黑人女性总胆固醇升高（>200 mg/dL）和低密度脂蛋白（LDL；>130 mg/dL）胆固醇水平的患病率较低（分别为33.4%和24.3%）。脂蛋白(a)（Lp[a]），一种类似LDL的颗粒，上面附有额外的载脂蛋白a，在非西班牙裔黑人祖先的人群中最高，其次是南亚、非西班牙裔白人、西班牙裔/拉丁裔和东亚祖先的人群。在ARIC研究（社区动脉粥样硬化风险研究）中，血浆Lp(a)被发现与黑人和白人成年人的CVD事件呈正相关；此外，非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人女性中高Lp(a)水平被发现与更高的缺血性卒中发病率相关。
血脂异常在美国西班牙裔/拉丁裔女性中非常普遍：37.3%的人总胆固醇水平≥200 mg/dL，26.3%的人LDL≥130 mg/dL，12.3%的人高密度脂蛋白<40 mg/dL。在美国成年女性中，平均甘油三酯水平为86.8 mg/dL，而非西班牙裔黑人和非西班牙裔亚裔女性的平均甘油三酯水平较低，非西班牙裔白人女性略高（88.3 mg/dL），西班牙裔/拉丁裔女性最高（97.1 mg/dL）。尽管NHANES（国家健康与营养调查）数据显示墨西哥裔美国女性的高胆固醇血症患病率更高，但HCHS/SOL显示，波多黎各女性的高胆固醇血症患病率最高，其次是古巴和中美洲女性。在HCHS/SOL中，女性性别是与血脂异常相关的因素之一。
大约五分之一的美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性被诊断患有高脂血症。SHS显示，LDL胆固醇对CHD风险的影响在糖尿病患者中最高；因此，优化血脂和血糖管理对于最大化心血管健康至关重要。迄今为止，大多数针对亚裔个体的血脂研究是在其原籍国进行的，...亚裔印度人和菲律宾人的高密度脂蛋白胆固醇偏低和甘油三酯偏高的情况更为普遍。一项来自北加州的研究探讨了亚裔亚群中血脂谱的变异性，发现与非西班牙裔白人女性相比，亚裔印度和中国女性高密度脂蛋白胆固醇偏低的几率更高。此外，与非西班牙裔白人女性相比，中国、菲律宾和日本女性甘油三酯偏高的可能性更大。此外，Lp(a)是CVD的独立风险因素，亚裔印度人的水平高于非西班牙裔白人。来自INTERHEART的一项分析发现，高Lp(a)与中国、南亚和东南亚成年人的CVD风险增加有关；然而，没有报告按性别分类的数据。高Lp(a)和心肌梗死的人群归因风险在南亚成年人中最高（9.5%）。
2型糖尿病占美国糖尿病病例的95%以上，非西班牙裔黑人女性更易患病。在20岁及以上的非西班牙裔美国黑人女性中，确诊糖尿病的患病率为13.2%。关于妊娠期糖尿病的患病率知之甚少。然而，在一项具有全国代表性的美国女性样本中，非西班牙裔黑人女性的妊娠期糖尿病患病率较高，为7.4%，而非西班牙裔白人女性为6.7%。在NHANES的西班牙裔/拉丁裔成年人中，14.1%的女性患有确诊糖尿病，而非西班牙裔白人女性为7.3%。不同西班牙裔/拉丁裔背景的个体糖尿病患病率不同，墨西哥裔美国人和波多黎各女性的发病率高于其他西班牙裔/拉丁裔女性亚群。在HCHS/SOL中，17%的女性患有糖尿病。南美女性患病率最低（10.2%），波多黎各女性最高（19.4%），其次是墨西哥裔美国女性（18.5%），她们达到糖化血红蛋白和LDL胆固醇目标的可能性较小。
美洲印第安女性确诊糖尿病的患病率很高（19%），糖尿病是美洲印第安女性患CHD的主要风险因素。然而，糖尿病患病率因地区而异；在SHS参与者中，亚利桑那州美洲印第安女性的糖尿病患病率为72%，而俄克拉荷马州、北达科他州和南达科他州的美洲印第安女性为40%至42%。尽管大多数研究报告阿拉斯加原住民女性的糖尿病水平较低（约5%–8%），但基于人群的阿拉斯加原住民糖尿病登记数据显示，阿拉斯加原住民女性糖尿病的患病率和发病率近期呈上升趋势。
2型糖尿病在亚裔印度和菲律宾女性中非常普遍，几项研究发现亚裔印度人的胰岛素抵抗率更高，而菲律宾人的代谢综合征患病率更高。尽管所有种族群体的BMI与糖尿病之间的关联都很强，但亚裔人患2型糖尿病风险增加的BMI临界点低于其他种族群体，包括非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人。从2011年到2016年，非西班牙裔亚裔人群中未确诊糖尿病和总糖尿病的年龄和性别调整患病率高于非西班牙裔白人。此外，在调整年龄、性别和BMI后，东南亚个体在所有亚裔亚群中的糖尿病患病率最高。MASALA研究（南亚人动脉粥样硬化介质研究）发现，与来自MESA（多种族动脉粥样硬化研究）的其他种族女性相比，南亚女性2型糖尿病的患病率更高（22.4%），即使在调整年龄、性别和BMI后也是如此（非西班牙裔黑人女性为15.2%，西班牙裔女性为11.7%，华裔美国女性为12.9%，非西班牙裔白人女性为5.6%）。
美国成年人肥胖的患病率（BMI >30 kg/m²）持续上升，从1999年的30.5%上升到2016年的39.5%。与非西班牙裔白人、西班牙裔/拉丁裔或非西班牙裔亚裔女性相比，非西班牙裔黑人女性的年龄调整后肥胖患病率（55.3%）和极度肥胖患病率（15.3%）最高。肥胖在墨西哥裔美国人和波多黎各女性中非常普遍。在先前和当前的研究中，西班牙裔/拉丁裔女性的肥胖患病率高于西班牙裔/拉丁裔男性，并且显著高于非西班牙裔白人女性（分别为48.4%和37.8%）。在HCHS/SOL中，只有21.2%的女性处于健康BMI水平。
与非西班牙裔白人成年人相比，美洲印第安人/阿拉斯加原住民成年人肥胖的可能性高出50%，18岁及以上美洲印第安人/阿拉斯加原住民个体的年龄调整后肥胖百分比为48.1%。然而，没有按性别分类的数据。在阿拉斯加原住民女性中，肥胖率在32.8%至60%之间。美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性的平均BMI为30至34.9 kg/m²，但数据有限，肥胖率差异很大。在SHS的另一项子分析中，调整吸烟后，肥胖是女性CVD的负向预测因子，这值得进一步研究。
尽管亚裔美国成年人超重和肥胖的患病率低于其他种族群体，但在相同的BMI水平下，他们患高血压、CVD和2型糖尿病的比率更高。因此，世界卫生组织和美国糖尿病协会建议为亚裔人群定义超重（BMI ≥23 kg/m²）和肥胖（BMI ≥27.5 kg/m²）的较低BMI临界点，以增加对该人群心脏代谢风险的识别。除了环境和遗传因素外，心脏代谢风险增加还归因于脂肪组成和分布。在相同年龄、性别和BMI下，亚裔个体的体脂百分比通常高于非西班牙裔白人个体。研究表明，与非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人相比，华人、菲律宾人和亚裔印度人的中心性肥胖和内脏脂肪沉积比例更高。国际糖尿病联合会建议非西班牙裔白人女性腰围临界点为≥88厘米，南亚女性为≥80厘米。此外，在相似肥胖程度和BMI下，亚裔女性比非西班牙裔白人女性携带更多的腹部和内脏脂肪，这可能导致了她们升高的心脏代谢风险。MESA和MASALA的一项横断面队列研究发现，与华裔美国人相比，南亚人通常具有更多的肌内和内脏脂肪，更少的瘦体重。
2020年NHIS（全国健康访谈调查）的数据表明，非西班牙裔黑人成年人的总体烟草使用情况与非西班牙裔白人成年人相当，14.4%的18岁及以上非西班牙裔黑人成年人使用香烟，其次是1.6%使用雪茄，1.6%报告使用电子烟，1%使用烟斗。数据显示，非西班牙裔黑人开始吸烟的年龄较大，每天吸烟数量较少；然而，他们死于吸烟相关疾病的比率高于非西班牙裔白人。没有报告基于种族和民族的按性别分类数据，但来自国家卫生统计中心的数据显示，非西班牙裔黑人女性当前吸烟率从1990年至1992年的23.1%下降到2016年至2018年的12.1%。
2020年NHIS的数据表明，美国西班牙裔/拉丁裔成年人的总体烟草产品使用率低于非西班牙裔白人成年人和非西班牙裔黑人成年人，8.0%的18岁及以上西班牙裔/拉丁裔成年人使用香烟，其次是2.8%报告使用电子烟，2.2%使用雪茄，0.9%使用烟斗。数据显示，在美国出生的西班牙裔/拉丁裔成年人比居住在美国的外国出生的西班牙裔/拉丁裔成年人更有可能吸烟。此外，居住在美国的波多黎各人比多米尼加人和墨西哥裔美国人更有可能吸烟。没有报告基于种族和民族的按性别分类数据，但来自国家卫生统计中心的数据显示，西班牙裔/拉丁裔女性当前吸烟率从1990年至1992年的15.8%下降到2016年至2018年的7.0%。
传统烟草是许多美洲印第安人/阿拉斯加原住民文化的重要组成部分，用于仪式和药用目的。然而，商业烟草（如吸烟、电子烟、咀嚼烟）的使用在美洲印第安人/阿拉斯加原住民个体中总体上高于美国其他种族和民族人群。大约三分之一的美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性报告当前吸烟，超过50%的美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性报告是当前或曾经吸烟者，美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性怀孕期间吸烟的患病率为15%。
2020年NHIS的数据表明，亚裔成年人的总体尼古丁使用率低于非西班牙裔白人成年人，8.0%的18岁及以上亚裔成年人使用香烟，其次是3.4%报告使用电子烟，0.9%使用雪茄，0.4%使用烟斗。没有报告基于种族和民族的按性别分类数据，但来自国家卫生统计中心的数据显示，亚裔女性当前吸烟率从1990年至1992年的6.3%下降到2016年至2018年的4.5%。表1总结了特定种族和民族的高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和烟草使用等CVD风险因素。
关于将非传统风险因素纳入标准风险评估工具的功效已有许多讨论。美国预防服务工作组在2018年得出结论，没有足够证据表明将非传统风险因素（如高敏C反应蛋白或冠状动脉钙化评分）添加到传统风险评估工具中对没有CVD症状的患者有益。然而，在检查性别特异性因素及其对CVD风险的影响时，需要考虑很多因素。例如，妊娠相关风险因素如子痫前期和子痫显示出显著的种族和民族差异，非西班牙裔黑人的年龄调整后患病率高于西班牙裔/拉丁裔和非西班牙裔白人女性。这使母亲面临严重发病风险，并增加了未来的心血管风险。亚裔女性发生子痫前期心血管并发症的风险可能最高。在美国，经历子痫前期的女性中，三分之二将死于心脏病。此外，妊娠相关风险因素的影响扩展到子痫前期女性所生的后代，增加了他们患高血压和肥胖的可能性，使他们面临更高的CVD风险，特别是心脏病和CVA。值得注意的是，近三分之一的年轻高血压患者的母亲在怀孕期间经历过高血压。
个人的月经史，包括初潮和绝经开始的年龄，是评估女性CVD风险时应考虑的另一个非传统、性别特异性的风险因素。较早的初潮与肥胖和代谢综合征相关，部分原因被认为是由于雌激素的终身暴露增加。此外，较早的初潮年龄与CVD事件和全因死亡风险增加相关。较早和较晚的初潮年龄都与CHD风险增加有关，提示炎症生物标志物在血管造影冠状动脉疾病的发展中起作用，并可能在介导动脉粥样硬化斑块不稳定中发挥作用。关于更年期，必须指出更年期是女性生命周期的自然部分，在此生命阶段发生的变化会影响心脏健康。代谢综合征的患病率随更年期而增加。此外，雌激素水平下降通过降低保护性高密度脂蛋白和升高载脂蛋白B水平及甘油三酯来改变血脂谱，从而增加CVD风险。雌激素水平下降还与动脉内胆固醇沉积增加和内脏脂肪增加有关，这与甘油三酯和胰岛素抵抗的增加相关。
多囊卵巢综合征是一种常见的性别特异性内分泌疾病，影响5%至10%的育龄女性，也对心血管风险状况产生有害影响。由于与多囊卵巢综合征相关的许多临床紊乱，如高血压、脂质和葡萄糖代谢改变、血管损伤和全身炎症，多囊卵巢综合征先前已被建议视为一个心血管风险因素。同样，患有自身免疫性疾病的人（估计80%是女性）发生CVD和过早CVD的风险更大。自身免疫性疾病表现出明显的性别倾向，女性患病率更高，比例为2:1，有些疾病是遗传性的，有些是散发性的。无论发病机制如何，自身免疫性疾病患者容易发生加速动脉粥样硬化、增加CVD风险，并且因炎症介导的内皮功能障碍和加速动脉粥样硬化而导致心血管事件结局更差。
健康的社会决定因素（SDOH），包括医疗保健获取障碍和结构性种族主义，也是使CVD预防和管理复杂化的主要决定因素。有证据表明，年轻时经历的SDOH因素，如不利的社区特征、贫困、有毒物质暴露、无法获得医疗保健或无法负担护理费用，可能影响成年后的心脏健康，并导致成年期的CVD风险因素和结局。环境因素，如空气污染、长期高砷暴露以及镉和铅暴露，已与CVD相关，包括CHD、CVA和外周动脉疾病。与以非西班牙裔白人为主的社区相比，美国的亚裔社区面临不成比例的空气污染，尽管研究数量很少。在MESA中，空气污染暴露与华裔美国女性颈动脉内膜中层厚度（CVD的预测指标）相关。美国非西班牙裔黑人女性中不成比例的铅暴露是一个主要问题，因为在骨代谢增加的时期，如怀孕和更年期，血铅水平升高，并与子痫前期和高血压风险增加有关。空气污染和砷暴露与西班牙裔/拉丁裔社区CVD和糖尿病风险增加有关。中西部的美洲印第安社区也受到重金属污染物暴露的不成比例影响，砷和镉暴露与美洲印第安女性CVD风险增加相关。
证据还表明，感知到的歧视和种族主义是促成因素。这些条件导致交感神经系统和下丘脑轴上调以及炎症失调，导致CVD风险增加，特别是在代表性不足的种族和民族的女性中，导致心血管健康差异。因此，生活在社会弱势社区的非西班牙裔黑人女性患高血压的可能性是3倍，结构性种族主义的客观指标与该人群的高血压和肥胖密切相关。研究人员将承载更高适应性负荷（衡量压力对身体生理影响的指标）归因于种族主义和性别歧视的共同压力，使用“风化”和“女超人模式”等术语来解释暴露于压力、危险和社会弱势的非西班牙裔黑人女性健康的过早恶化。关于非西班牙裔黑人、西班牙裔/拉丁裔、美洲印第安人/阿拉斯加原住民和亚裔女性的心血管健康以及关于SDOH的详细讨论，可以在AHA关于代表性不足的种族和民族的科学声明中找到。
最近AHA/美国心脏病学会关于高血压管理（2017年）、胆固醇管理（2018年）和CVD一级预防（2019年）的指南已经认识到性别特异性风险因素在评估和管理心血管风险因素中的作用。当前基于指南的关于心血管风险因素管理和预防动脉粥样硬化性CVD的建议在此和表2中进行了总结。AHA关于妊娠期和更年期过渡期心血管考虑的科学声明进一步强调了女性心血管风险精细管理的必要性。此外，他汀类药物治疗组已在2018年胆固醇指南中更新，考虑到了性别特异性风险因素。对于10年动脉粥样硬化性CVD风险≥20%或处于临界或中等风险的患者，取决于是否存在风险增强因素，包括子痫前期史、过早绝经和炎症性疾病（这些都对女性影响不成比例），建议将他汀类药物用于一级预防。此外，美国糖尿病协会的“糖尿病护理标准—2023”强调了有妊娠期糖尿病史的女性糖尿病前期的管理，建议更频繁地筛查和更密集的生活方式及治疗干预。
近期，随机临床试验表明，低剂量阿司匹林用于糖尿病患者、老年人或中等动脉粥样硬化性CVD风险患者（无论性别）的一级预防没有净获益，这引起了争议。然而，对于子痫前期高风险女性，需要特别考虑。美国妇产科医师学会建议在妊娠12至28周之间开始服用低剂量阿司匹林（81毫克/天），并持续每日服用直至分娩，以预防具有高风险特征（慢性高血压、子痫前期史、多胎妊娠、糖尿病、肾病和自身免疫性疾病）或有超过1个中等风险因素（BMI≥30 kg/m²、未产妇、母亲年龄≥35岁、子痫前期家族史、黑人种族、低社会经济地位、既往不良妊娠结局个人史）的女性发生子痫前期。美国预防服务工作组也有类似建议，在妊娠12周后给子痫前期高风险或有多个中等风险因素组合的个体服用低剂量阿司匹林。
CVD预防指导声明经过几十年的发展，最近强调考虑非传统性别特异性风险因素对女性心血管健康的影响。尽管取得了这些进展，但仍需要做更多工作来完善我们对健康生物学影响因素的理解。此外，缺少种族和民族层面的细化，使我们只能从种族和民族的概括中进行推断。由于用于心血管风险评估的大型注册中心（包括ACC/AHA合并队列方程）中缺乏西班牙裔/拉丁裔、美洲印第安人/阿拉斯加原住民和亚裔美国人的代表性，目前尚无更广泛纳入种族、民族和SDOH的特定风险计算器，并且应用了默认的白人风险方程，这可能无法准确预测CVD风险。不充分的种族和民族数据阻碍了CVD风险因素的最佳管理并影响结局。
未来的CVD预防指南可以通过针对特定文化的、适合影响饮食、体力活动和健康体重行为、信仰和态度的文化规范和期望的生活方式建议来加强。基于社区的方法、基于信仰的社区伙伴关系和同伴支持，鼓励女性采用更健康的生活方式进行慢性病管理，可以在改善CVD一级预防中发挥重要作用。例如，SAHELI研究（南亚心脏生活方式干预）表明，针对医疗服务不足的南亚人设计的文化靶向、基于社区的生活方式干预措施，比印刷健康教育材料更有效地应对CVD风险因素。提供具有文化能力的护理时的关键考虑因素包括患者的首选语言和宗教、饮食限制、性别认同、文化规范和习俗、健康素养以及沟通风格的文化差异。
可以采用的潜在策略包括：(1) 为推荐的循证疗法提供无障碍覆盖；(2) 在所有初级卫生保健环境中对所有患者纳入心血管风险因素的筛查和治疗；(3) 制定并增加获得文化定制咨询和服务的机会，如健康教育、孕前咨询、减肥和营养咨询；(4) 通过媒体活动，以目标人群的首选语言并采用对特定文化群体敏感的讯息来分享健康信息；(5) 增加代表性不足人群在临床试验中的注册；(6) 规定并强制执行按性别、种族和民族报告研究参与者数据的要求；(7) 创建并推广用于招募在医学中代表性不足人群的管道项目；(8) 招募并留住代表性不足的种族和民族的女性从事心血管研究。
女性CVD风险评估是多方面的，它超越了传统风险因素，包括性别特异性的生物学风险因素，并纳入了种族和民族以及非生物学因素：SDOH、行为和环境因素（图1和图2）。需要更多地关注解决代表性不足的种族和民族女性中所有CVD风险因素的不利水平，以避免未来的CVD发病和死亡。不良的社会因素，如医疗保健可及性、移民身份、语言障碍、歧视、文化适应和环境种族主义（环境危害对有色人种的不成比例影响），在代表性不足的种族和民族社区中很常见，并对CVD的诊断和治疗方式的应用构成了重大挑战。具有文化敏感性的、同伴主导的社区和医疗保健专业教育是CVD预防的必要步骤。根据现有数据，所有女性，无论种族和民族，都应能公平获得基于指南的、循证的心血管预防性医疗保健。尽管有了这些认识，但这些指南并未平等地应用于实践，这突显了采取行动的必要性。
图1：女性心血管风险因素以及种族和民族影响的作用。CVD表示心血管疾病。
图2：应纳入女性心血管风险评估的非生物学变量。CVD表示心血管疾病。
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- Howard BV, Comuz翻译工作已全部完成，现补充结尾标记。
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