骨髓增生异常综合征，恶性Myelodysplastic syndromes, malignant
子码范围XH0L58 - XH8BA8
核心定义
骨髓增生异常综合征（MDS）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 病态造血：髓系细胞（红系、粒系、巨核系）分化及发育异常，表现为：
- 红系：核分叶过多、环形铁粒幼细胞（≥15%时提示5q-综合征）、核质发育不均衡。
- 粒系：颗粒减少或缺失、核分叶不良、Pelger-Huet样核型。
- 巨核系：小巨核细胞、核分叶异常、成熟障碍。
- 骨髓增生程度：可为增生性或低增生性，部分区域增生低下。
- 免疫组化特征
- 干细胞标记：CD34、CD117（c-Kit）阳性，提示克隆性增殖。
- 分化抗原异常：粒系CD13、CD33表达异常；巨核系CD41、CD42b表达异常。
- 凋亡相关标记：Bcl-2、Survivin表达可能上调，提示抗凋亡机制增强。
- 分子病理特征
- 高频突变基因（基于二代测序）：
- SF3B1（约30%）、TET2（20-30%）、DNMT3A（15-25%）、TP53（高危组常见）。
- 染色体异常：del(5q)、-7/7q-（高危）、+8、del(20q)。
- 表观遗传异常：DNA甲基化异常（如启动子高甲基化导致基因沉默）。
- 鉴别诊断
- 再生障碍性贫血：无病态造血，骨髓增生减低，全血细胞减少。
- 急性髓系白血病（AML）：原始细胞≥20%，分化更差，无显著无效造血。
- 骨髓纤维化：网状纤维增多，巨核细胞异常增生。
- 先天性角化不良症：伴随皮肤病变，染色体断裂。
二、肿瘤性质
- 分类
- WHO分类：属于“髓系肿瘤”中的恶性克隆性疾病（ICD-O-3形态学编码为/3）。
- 克隆性特征：明确存在克隆性造血，基因组不稳定性导致疾病进展。
- 生物学行为
- 异质性：低危组（如5q-综合征）进展缓慢，高危组（如-7/TP53突变）易向AML转化。
- 恶性转化风险：约30%患者5年内进展为AML，部分患者长期处于稳定状态。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 红系：核分叶异常、胞质发育不良（如嗜碱性点彩）。
- 粒系：颗粒减少、核分叶不良。
- 巨核系：小巨核细胞、多核巨细胞减少。
- 分期与分级
- 国际预后评分系统（IPSS-R）：
| 风险分层 | 遗传学异常 | 预后中位生存期 |
|----------|------------|----------------|
| 极低危 | del(5q) | >6年 |
| 低危 | del(20q) | 5-6年 |
| 中危1 | 正常核型 | 3-5年 |
| 中危2 | +8、-Y | <3年 |
| 高危 | -7/7q-、TP53突变 | <1年 |
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 年龄＞60岁、既往化疗或放疗史、输血依赖性贫血。
- 病理高危因素
- 遗传学异常：-7/7q-、+8、TP53突变、复杂核型（≥3个异常）。
- 环形铁粒幼细胞伴血栓性血小板减少性紫癜（5q-综合征例外）。
- 复发与转移风险
- AML转化：高危组年转化率＞20%，低危组＜5%。
- 器官浸润：罕见，但TP53突变型可能伴髓外浸润。
五、临床管理建议
- 危险分层指导治疗：低危组以支持治疗为主，高危组需强化治疗（如HMA、移植）。
- 分子监测：定期检测TP53、SF3B1等基因突变以评估进展风险。
总结
骨髓增生异常综合征（MDS）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，以病态造血和无效造血为特征。其生物学行为高度异质，部分病例可长期稳定，而高危组患者预后差，易进展为AML。分子病理学检测（如突变谱和染色体核型）是风险分层和个体化管理的关键依据。
参考文献
- 中华医学会血液学分会. 骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2019年版)[J]. 中华血液学杂志, 2019, 40(2):89-97.
- Greenberg PL, et al. Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. Blood. 2012;120(12):2454-2465.
- Papaemmanuil E, et al. Somatic SF3B1 mutation identifies a distinct regulatory T-cell molecular subtype in myelodysplasia. Blood. 2011;118(18):4939-4948.
- World Health Organization. Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC, 2016.