巨细胞瘤，良恶性未确定Giant cell tumours, uncertain whether benign or malignant

核心定义

巨细胞瘤（良恶性未确定）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 瘤性单核细胞与多核巨细胞共存：单核基质细胞呈圆形或卵圆形，核分裂象数量介于良性（Ⅰ级）与恶性（Ⅲ级）之间（通常＜3-5个/10HPF）。
   • 组织学分级模糊：细胞密度中等，核异型性不显著，多核巨细胞数量中等（占瘤细胞总数的30%-50%）。
   • 局部侵袭性特征：肿瘤边界不清，可能侵入周围骨小梁，但无明确坏死或血管/淋巴管侵犯。

2. 免疫组化特征

   • 基质细胞标记物：CD68（巨细胞标记）、Vimentin（+），偶尔表达Ki-67（增殖指数通常＜10%）。
   • 无恶性标志：不表达S100、Desmin等间叶或神经源性标记物。

3. 分子病理特征

   • 驱动基因突变：常见PDGFRB或 Colony-stimulating factor 1 receptor (CSF1R)基因突变，但未达到恶性肿瘤的突变负荷。
   • 无明确恶性标志：未检测到高级别肿瘤常见的TP53或RB1基因失活。

4. 鉴别诊断

   • 动脉瘤样骨囊肿：囊性病变伴出血，无单核基质细胞。
   • 恶性纤维组织细胞瘤：细胞异型性显著，核分裂象＞5/10HPF，伴炎性背景。
   • 骨肉瘤：恶性骨肿瘤，可见骨样基质及恶性梭形细胞。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类（2020版）：归类为“骨巨细胞瘤，不确定是否恶性”（WHO Grade 2），属于交界性肿瘤。
   • 生物学行为：具有局部侵袭性（易复发），但无远处转移潜能，需密切监测。

2. 生物学行为

   • 局部侵袭性：易侵犯骨皮质或软组织，复发率约30%-40%（依赖手术切除边界）。
   • 转移风险：罕见（＜1%），多见于肺部，通常与高级别病变相关。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 分级争议：介于Ⅰ级（良性）与Ⅱ级（侵袭性）之间，需结合影像学（如边缘模糊、软组织肿块）进一步评估。

2. 分期

   • Enneking分期系统：依据肿瘤位置、大小及侵犯范围，可能归为“中危”（Stage 2B）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤位于长骨远端（如股骨远端、胫骨近端）。
   • 青少年或老年患者（非典型年龄分布）。

2. 病理高危因素

   • 肿瘤边缘呈浸润性生长（影像学显示骨皮质破坏）。
   • 手术切缘阳性或多次复发史。

3. 复发与转移风险

   • 复发率：边缘切除后复发率约40%-60%，广泛切除可降至＜10%。
   • 转移风险：若出现核异型性增加或坏死，需警惕恶性转化（Ⅲ级）。

五、临床管理建议

（注：以下为一般性建议，具体需结合临床）

• 手术选择：推荐广泛刮除+辅助灭活（如骨水泥、激光），或广泛切除以降低复发风险。
• 影像监测：术后每3-6个月行MRI/CT评估局部复发。
• 分子检测：对可疑病例进行CSF1R突变分析，指导靶向治疗（如RANKL抑制剂）。

总结

巨细胞瘤（良恶性未确定）属于交界性肿瘤，需结合组织学分级、分子特征及临床行为综合判断。其核心挑战在于区分Ⅰ级与Ⅱ级病变，需通过多学科协作（病理、影像、外科）制定个体化治疗方案，并长期随访以监测潜在进展或恶性转化。

参考文献

• WHO Classification of Bone Tumours (5th Edition, 2020).
• Campanacci M. Bone Giant-Cell Tumour: A Study of 200 Cases. Springer, 1986.
• PubMed文献：骨巨细胞瘤分子机制及分级标准（近五年研究综述）。