慢性骨髓增生性疾患，恶性Chronic myeloproliferative disorders, malignant

核心定义

慢性骨髓增生性疾患，恶性（Malignant Chronic Myeloproliferative Disorders）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 原始细胞比例升高：骨髓或外周血中原始细胞（myeloblasts或lymphoblasts）比例≥20%，提示急性转化（blast crisis）。
   • 髓系分化异常：粒系、红系或巨核系细胞出现形态异常（如核畸形、胞质颗粒异常）。
   • 纤维化加重：骨髓纤维组织显著增生，网状纤维或胶原纤维浸润，影响正常造血。
   • 异型性：细胞核大小不一、染色质粗糙、核仁明显，提示恶性转化。

2. 免疫组化特征

   • 原始细胞标记：CD34、CD117（c-Kit）、HLA-DR阳性。
   • 髓系分化抗原：MPO（髓过氧化物酶）、CD13、CD33在急性髓系转化中表达。
   • 淋巴系标记：CD19、CD20在急性淋巴细胞转化中阳性。

3. 分子病理特征

   • 驱动基因突变：JAK2 V617F、CALR、MPL、BCR-ABL1（慢性粒细胞白血病急变期）。
   • 染色体异常：Ph染色体（t(9;22)）、+8、del(20q)、复杂核型（如≥3条染色体异常）。
   • 表观遗传学改变：TET2、ASXL1、DNMT3A等基因突变提示预后不良。

4. 鉴别诊断

   • 急性髓系白血病（AML）：原始细胞比例≥20%，但无慢性期MPN病史。
   • 骨髓增生异常综合征（MDS）：病态造血为主，原始细胞比例通常＜20%。
   • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：免疫表型以淋巴系标记为主。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：
     • 急性转化期（Blast Crisis）：
     • 急性髓系白血病（AML）样转化。
     • 急性淋巴细胞白血病（ALL）样转化。
     • 原始细胞危机（未分化型）。
   • 原发疾病背景：通常继发于慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）或骨髓纤维化（PMF）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：快速进展，易侵犯肝、脾、淋巴结等器官。
   • 转移性：罕见直接转移，但可通过血液播散至全身。
   • 预后：恶性转化后中位生存期＜1年（CML急变期）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化（未分化型）：原始细胞＞80%，缺乏髓系或淋巴系分化标记。
   • 部分分化：原始细胞表达髓系或淋巴系抗原（如MPO+或CD19+）。

2. 分期

   • 急变期（Blast Crisis）：WHO分期中属于CML的终末阶段，其他MPN的终末阶段无特异性分期系统。
   • 转化类型：根据原始细胞表型分为髓系、淋巴系或混合型。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁。
   • 原发疾病为CML且进入加速期（白细胞持续升高、脾大、贫血/血小板减少）。
   • 既往对一线治疗（如伊马替尼）耐药。

2. 病理高危因素

   • 骨髓原始细胞比例≥20%。
   • Ph染色体以外的复杂核型（如+17、-7/del(7)）。
   • JAK2突变负荷显著升高。

3. 复发与转移风险

   • 急变期后复发率极高，完全缓解率＜30%。
   • 脑膜或中枢神经系统受累可能转移。

五、临床管理建议（摘要）

• 个体化治疗：根据分子特征选择靶向药物（如酪氨酸激酶抑制剂）。
• 支持治疗：输血、抗感染、血小板减少管理。
• 临床试验：新型药物（如IDH抑制剂、BCL-2抑制剂）可能改善预后。

总结

慢性骨髓增生性疾患的恶性转化表现为原始细胞比例升高、基因突变累积及侵袭性生物学行为，预后极差。诊断需结合形态学、免疫组化及分子检测，与AML、MDS等疾病鉴别。治疗以控制病情进展和缓解症状为主。

参考文献

1. Tefferi A, et al. N Engl J Med. 2020;382(5):446-456.
2. Harrison C, et al. Blood. 2018;131(24):2653-2665.
3. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (5th ed.). IARC Press, 2016.