阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）越来越被认为是冠状动脉疾病（CAD）中常见且临床相关的合并症。流行病学研究表明，OSA在CAD患者中高度流行，并独立增加心肌梗死、加速动脉粥样硬化和复发性不良事件的风险。这种关联的病理生理机制包括间歇性缺氧、交感神经过度激活、氧化应激、内皮功能障碍、全身性炎症、代谢紊乱和促血栓前状态改变。这些过程共同促进冠状动脉斑块形成、不稳定和缺血。临床证据表明，OSA导致夜间沉默性心肌缺血、急性冠脉综合征发生率增高、经皮冠状动脉介入治疗后再狭窄、以及心肌梗死或外科血运重建后预后更差。持续气道正压通气（CPAP）治疗可改善血压、内皮功能和缺血的替代标志物，但大型随机试验在主要心血管事件方面得出中性结果，主要归因于治疗依从性不佳。然而，观察性研究表明，坚持CPAP治疗的患者生存率提高。生活方式干预，特别是减重，仍然是重要的辅助策略。本综述综合了当前证据，评估了治疗意义，并强调了在CAD人群中进行系统性OSA筛查的必要性。未来研究应聚焦于患者表型分型、治疗依从性和整合医疗模式，以改善心血管结局。
关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）；冠状动脉疾病（CAD）；睡眠呼吸障碍；动脉粥样硬化；心肌梗死；持续气道正压通气（CPAP）；心血管危险因素；缺氧负荷
1. 引言
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠相关呼吸障碍，其特征是睡眠期间上气道部分或完全反复阻塞，导致间歇性低氧血症、高碳酸血症、觉醒和明显的交感神经激活。OSA源于上气道解剖结构和睡眠期间咽部通畅的神经肌肉控制受损的共同影响。人群研究估计，中重度OSA影响约10-20%的中年成年人，在肥胖、高血压和心血管合并症患者中患病率显著升高。尽管负担沉重，OSA仍然诊断不足，尤其是在心血管疾病患者中。
OSA的诊断基于症状（打鼾、觉醒、呼吸暂停、日间嗜睡和疲劳）以及整夜多导睡眠图或家庭睡眠呼吸暂停测试（HSAT），后者分别测量呼吸暂停低通气指数（AHI）和呼吸事件指数（REI）。AHI代表每小时睡眠中阻塞性呼吸事件的数量，如呼吸暂停（≥10秒）和低通气（呼吸减少伴SpO2下降≥4%）。REI代表每小时估计睡眠中阻塞性呼吸事件的数量。诊断需要在有症状的情况下AHI或REI≥5，或无论症状如何≥15。AHI将OSA严重程度分为轻度（AHI 5-14.9）、中度（AHI 15-29.9）和重度（AHI>30）。
冠状动脉疾病（CAD）仍然是全球发病率和死亡率的主要原因。传统危险因素如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖和吸烟已明确。然而，新证据强调了OSA作为独立且可改变的冠脉风险贡献者的重要性。流行病学研究和荟萃分析一致表明，OSA与心肌梗死发生率升高、动脉粥样硬化加速和长期死亡率增加相关。此外，OSA的严重程度（以AHI或夜间氧饱和度下降负荷量化）与冠脉结局呈剂量反应关系。
这种关联的生物学合理性得到多种机制途径的支持。间歇性缺氧和睡眠碎片化引发交感神经过度活跃、氧化应激、内皮功能障碍、全身性炎症和促血栓形成改变，所有这些都被认为是动脉粥样硬化和冠脉斑块不稳定的促成因素。临床上，OSA不仅易导致冠状动脉疾病的发生，还对急性冠脉综合征和血运重建术后的预后产生不利影响。
在本综述中，我们提供了OSA与CAD关联的当前证据的综合。我们检查流行病学关联，剖析关键病理生理机制，评估临床结局，并讨论OSA治疗对冠脉风险的影响。最后，我们强调这一领域内仍存在的争议、未满足的需求和未来研究方向。
检索策略与筛选标准
我们在PubMed上进行了全面的文献检索，时间范围为2000年至2025年9月。检索策略使用了术语“阻塞性睡眠呼吸暂停”、“睡眠障碍”和“睡眠呼吸暂停”，并结合与冠状动脉疾病、心血管疾病、动脉粥样硬化、炎症、心肌梗死、心肌缺血、心律失常、血脂异常、糖尿病、血栓形成、心力衰竭、高血压以及OSA管理（CPAP和BiPAP）相关的关键术语。我们排除了会议论文、校正、提前访问文章、新闻、书籍章节、撤回、重印、传记、书评、会议摘要、编辑材料和信件。我们纳入了涉及成年人群的相关英文研究，特别关注随机对照试验和大规模观察性研究。对全文进行筛选和选择，并从选定的研究中提取研究特征和信息。选择过程的流程图见补充材料图S1。
2. OSA的流行病学
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与冠状动脉疾病（CAD）之间的流行病学关联已在观察性研究、注册研究和荟萃分析中得到一致证明。在以人群为基础的队列中，中重度OSA（AHI≥15次/小时）的患病率估计为中年成年人的10%至20%，男性、老年人和肥胖者中更高。相反，在CAD患者中，患病率显著更高。对接受冠状动脉造影或血运重建术的患者的报告显示，30-60%存在未识别的OSA，突出了这些疾病之间的重叠。重要的是，OSA的最大健康负担在于其与心血管疾病（包括系统性高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭和卒中）的强关联。纵向数据证实了问题的日益严重。使用威斯康星睡眠队列，Peppard等人记录了1988-1994年至2007-2010年间美国30-70岁成年人中睡眠呼吸障碍（SDB）患病率的显著上升。中重度SDB（AHI≥15）的患病率在30-49岁男性中升至10%，50-70岁男性中升至17%，30-49岁女性中升至3%，50-70岁女性中升至9%。总体而言，各亚组患病率上升了14-55%，很大程度上与肥胖流行同步，突出了SDB作为一个日益严重的公共卫生负担，对心血管和代谢风险具有重大影响。
3. 病理生理机制
OSA与CAD之间的关联具有生物学合理性，并得到多个相互关联的病理生理过程的支持。睡眠期间上气道反复阻塞导致间歇性低氧血症、由觉醒和睡眠中断引起的交感神经过度激活，以及由上气道阻塞引起的负性胸内压间歇性升高，导致高碳酸血症和一系列下游效应，促进动脉粥样硬化、血栓形成和心肌缺血。
3.1. 内皮功能障碍与炎症
OSA的标志是间歇性缺氧，类似于血管水平的反复缺血再灌注损伤，通过多种途径促进氧化负荷，每种途径相互加强，形成维持血管损伤的恶性循环。这些途径并非独立：它们形成前馈网络。最终结果是持续的氧化应激、血管炎症和促动脉粥样硬化环境，促进斑块形成和动脉粥样硬化。
每次呼吸暂停事件后的再氧合导致线粒体短暂超极化，导致活性氧（ROS）如超氧阴离子（O2−）和过氧化氢（H2O2）积累，这些物质可跨膜扩散并传播氧化应激。持续慢性间歇性缺氧改变线粒体动力学（融合/分裂平衡），损害氧化磷酸化效率，并损伤线粒体DNA，导致线粒体功能障碍和ROS过度产生（图1）。
NADPH氧化酶（NOX）催化电子从NADPH转移到氧气，产生超氧化物。慢性间歇性缺氧上调血管内皮细胞、平滑肌细胞和循环白细胞中的NOX2和NOX4。这一过程通过OSA中均升高的交感神经激活和血管紧张素II信号传导增强，放大氧化还原失衡。
黄嘌呤氧化还原酶系统（包括黄嘌呤脱氢酶和黄嘌呤氧化酶）在缺氧再氧合期间显著促成ROS。在缺氧条件下，黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，在再氧合时，将次黄嘌呤代谢为尿酸，生成超氧化物和过氧化氢作为副产物。OSA患者中经常观察到的血清尿酸水平升高已被证明是黄嘌呤氧化酶激活和氧化应激负荷的间接标志物。
在生理条件下，内皮型一氧化氮合酶（eNOS）产生一氧化氮（NO），这是一种血管保护分子，促进血管舒张并抑制血小板聚集。氧化环境导致eNOS解偶联。解偶联的eNOS不产生NO，而是生成超氧化物，减少NO的产生，导致血管收缩和炎症，这是早期动脉粥样硬化的关键过程，加剧内皮功能障碍并放大氧化应激。
ROS攻击细胞和质膜中的不饱和脂肪酸，导致脂质过氧化，并产生反应性醛类如丙二醛（MDA）和4-羟基壬烯醛（4-HNE）。这些产物将低密度脂蛋白（LDL）修饰为氧化低密度脂蛋白（oxLDL），后者通过清道夫受体被巨噬细胞大量摄取，形成泡沫细胞，这是动脉粥样硬化斑块形成的基石。
ROS激活核因子-κB（NF-κB），使其核转位并转录IL-6、TNF-α、IL-8和CRP。这增强了全身性炎症和内皮激活。
间歇性缺氧增加缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）的产生，导致血管内皮生长因子（VEGF）、内皮素-1和促红细胞生成素的转录增加，参与血管重塑和交感神经驱动。Sies等人表明，HIF-α在间歇性缺氧中通过不同于持续性缺氧的途径激活。
ROS刺激激活蛋白1（AP-1）诱导基质金属蛋白酶和粘附分子如细胞间粘附分子1（ICAM-1）、血管细胞粘附蛋白1（VCAM-1），同时矛盾地抑制Nrf2-抗氧化反应元件（ARE）系统，后者通常上调超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶。这些转录变化共同驱动内皮激活、白细胞募集和血管炎症，放大心血管风险。
这种氧化应激通过白细胞活化和粘附于内皮细胞促进血管炎症，在动脉粥样硬化斑块形成中起核心作用。单核细胞和T淋巴细胞的激活导致炎症介质如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6和8（IL-6、IL-8）以及粘附分子如ICAM-1、VCAM-1、L-选择素和E-选择素的释放。
3.2. 促血栓状态
同时，OSA与纤维蛋白原和纤溶酶原激活物抑制剂-1水平升高、纤溶功能受损、血小板活性增强以及血液粘度增加有关——所有这些都增加了冠状动脉内血栓形成和急性冠脉事件的风险，特别是在存在易损斑块的情况下。
3.3. 代谢功能障碍
代谢功能障碍提供了另一个机制联系。观察性研究表明OSA与胰岛素抵抗之间存在强关联，即使在调整了共同风险因素后也是如此。间歇性缺氧和炎症干扰胰岛素信号，加重葡萄糖耐受不良，促进内皮功能障碍和促血栓活性。胰岛素抵抗还驱动脂肪组织脂解，增加游离脂肪酸释放；结合失调的脂质代谢和受损的β-氧化，这促进肝脏甘油三酯积累和脂肪变性，可能进展为纤维化。
3.4. 交感神经过度活跃
交感神经过度活跃是OSA的另一个标志。反复的觉醒和低氧血症诱导持续的肾上腺素能激活，导致心动过速、血管阻力增加和心肌耗氧量增加。这些血流动力学扰动加速内皮损伤和冠状动脉疾病的进展。值得注意的是，这种夜间过度活跃延伸到日间，导致心率变异性降低、持续性高血压、心律失常和冠脉剪切应力增加。心率变异性降低本身是包括心律失常和心源性猝死在内的不良心血管结局的既定预测因素。
OSA相关的低氧血症和高碳酸血症还刺激颈动脉体化学感受器，驱动化学反射超敏反应和外周血管收缩。这导致心室复极的更大离散度和左心室钙通道上调，增强致心律失常潜力。相反，重复的缺氧和觉醒损害压力反射敏感性，进一步使患者易患高血压。
脑血管系统也类似地受到影响。睡眠期间反复觉醒，由恢复气道通畅增加的呼吸努力触发，导致睡眠碎片化和睡眠质量下降，导致OSA患者常见的过度日间嗜睡和认知障碍。同时，慢性间歇性缺氧和血压反复飙升促进内皮功能障碍并加速脑血管内的动脉粥样硬化，从而增加卒中和其他脑血管事件的风险。此外，受损的脑自动调节和持续的交感神经过度驱动加剧认知衰退，并有利于血管性痴呆的发展，而CPAP治疗已被证明可恢复脑灌注并改善认知。
3.5. 负性胸内压增加
在健康个体中，吸气性胸内压通常约为-8 cmH2O。在OSA患者中，呼吸暂停和低通气周期产生重复的Müller动作（针对阻塞气道的吸气努力），产生夸大的负性胸内压，可能超过-30 cmH2O。这些血流动力学变化改变心脏透壁压，导致右心静脉回流增加、左心室后负荷升高、左心室顺应性降低和心肌壁应力增加。随着时间的推移，这些机械应激因素有助于结构性重塑，并可能促进房性和室性心律失常的发生。事实上，OSA已被确定为房颤的底物和触发因素。
此外，OSA患者慢性交感神经过度活跃进一步导致心肌重塑和功能障碍（图2）。持续的肾上腺素能张力，结合反复的缺氧发作，增加心脏负荷，促进左心室肥厚和舒张功能障碍的发展。随着时间的推移，这些适应不良的结构和功能改变可能进展为显性心力衰竭。最后，OSA患者经常在睡眠期间经历沉默性心肌缺血，归因于反复的低氧血症发作、肾上腺素能张力飙升和心肌耗氧量增加。ST段压低和室性早搏最常发生在REM睡眠期间，此时呼吸暂停发作最长最严重，且常无心绞痛。这种亚临床缺血发作导致OSA中冠脉受累的识别不足。
4. OSA与心血管疾病的临床证据
氧化应激、血流动力学应变、内皮损伤、炎症继续输出翻译结果：
4.1. OSA与冠状动脉疾病
多项研究一致证明了OSA与心血管疾病之间的关联，如表1所示。OSA高度流行但常被漏诊，与高血压、CAD、卒中、代谢功能障碍和生活质量受损相关。Zhang等人在一项前瞻性横断面研究中，对137名因不稳定型心绞痛住院的患者进行了侵入性冠状动脉造影前夜的整夜多导睡眠图检查。具有高睡眠呼吸暂停特异性缺氧负荷（SASHB，≥18% min/h）的患者，其Gensini评分和SYNTAX评分显著高于低SASHB患者，在校正年龄、性别、吸烟、高血压、HbA1c、LDL后结果依然显著。此外，高SASHB还与右冠状动脉≥50%狭窄相关。同样，Barbé等人对ISAACC试验进行了观察性辅助研究，纳入431名急性冠脉综合征（ACS）住院患者，在48-72小时内进行睡眠检测，发现有OSA（AHI>15，n=213）且未接受过CPAP治疗的患者，其ACS严重程度高于对照组（AHI≤15，n=218）。在校正年龄、BMI、吸烟、高血压后，OSA与更高的峰值肌钙蛋白相关；AHI四分位数升高与更多病变血管和更高肌钙蛋白相关。OSA患者的冠心病监护病房住院时间更长，但总住院天数、院内并发症和死亡率相似。Shah等人进行了一项前瞻性临床队列研究，纳入1436名年龄≥50岁因疑似睡眠呼吸障碍转诊的患者（1997-2001），均接受了有人值守的多导睡眠图检查；OSA定义为AHI≥5次/小时（4%血氧饱和度下降标准）。在中位2.9年的随访中，OSA独立预测了心肌梗死、冠脉血运重建或心血管死亡的复合终点（校正HR 2.06；95% CI 1.10-3.86；p=0.024），且在各严重度分层中呈现清晰剂量反应关系（与AHI<5相比，AHI 5-14: HR 2.22；15-29: 2.65；≥30: 2.82；趋势p=0.005）。多项观察性研究报告了OSA与CAD之间的显著关联，但大多数评估的是复合结局，如主要心血管事件，包括心肌梗死、血运重建和心脏性死亡。
表1. 评估OSA患者与无OSA患者主要心血管结局风险的关键观察性研究。 (abbreviations: OSA, obstructive sleep apnea; RDI, respiratory disturbance index; CAD, coronary artery disease; CVD, cardiovascular disease; HF, heart failure; CV, cardiovascular; PCI, percutaneous coronary intervention; AHI, apnea-hypopnea index; MACE, major adverse cardiovascular events; CI, confidence interval.)
(表格内容已略去，原表包含Peker 2000, Mooe 2001, Shahar 2001, Marin 2005, Gami 2007, Gottlieb 2010, Shah 2010, Hla 2015, Barbé 2015, Lee 2016, Zhang 2024, Mazzotti 2025等研究)
4.2. OSA与其他心血管结局
在睡眠心脏健康研究中，Shahar等人评估了6424名成年人，发现中重度睡眠呼吸障碍（SDB）与心血管疾病患病率更高相关，尤其是心力衰竭（OR 2.38）和卒中（OR 1.58）。这些发现确立了SDB作为一般人群中独立心血管危险因素的地位。在一项纳入408名年龄≤70岁、经血管造影确诊CAD患者的前瞻性队列中，Mooe等人报告SDB（氧饱和度指数≥5或AHI≥10）与5年随访期间死亡、心肌梗死（MI）或卒中风险增加60-70%相关。最强烈的关联出现在卒中上，风险几乎增加两倍，证实了SDB是CAD中独立的不良预后因素。威斯康星睡眠队列提供了进一步证据。Arzt等人显示，1475名中重度SDB（AHI≥20）患者在4年随访中卒中几率增加四倍以上，独立于混杂因素。该研究是重要的前瞻性流行病学分析，表明SDB可能先于并促成卒中。在睡眠心脏健康研究中，Redline等人于2010年发现了类似结果。在随后的24年随访中，Hla等人证明重度SDB（AHI≥30）与发生CAD或心力衰竭的风险增加两倍相关，进一步支持SDB作为长期心血管危险因素。在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，多国睡眠与支架研究（Lee等人）发现，OSA（AHI≥15）存在于1311名患者中的45%，并独立预测主要不良心脏和脑血管事件（MACCE），1.9年随访中风险比为1.57。风险增加主要源于更高的心血管和全因死亡率，突出了OSA作为PCI后常见且不良的预后因素。同样，2010年Gottlieb等人从睡眠心脏健康研究中观察了4422名基线无CAD或心力衰竭的成年人，发现重度OSA与男性发生CAD和心力衰竭的风险增加相关，但女性中不显著。最近，2025年Mazzotti等人显示，在中位12年随访中，过度嗜睡的OSA亚型预测了更高的主要不良心血管事件风险（HR 1.6），而缺氧负荷独立预测了心血管死亡率。除了冠脉结局，OSA还与房颤（AF）相关。Gami等人对3542名成年人进行了人群队列研究，证明OSA在4.7年随访中独立增加了发生AF的风险。2023年López-Gálvez等人的进一步工作探索了OSA患者术后AF的分子机制。OSA还与代谢疾病相关。Kendzerska等人在一项纳入8678名无糖尿病成年人的队列中发现，重度OSA（AHI>30）与5.6年随访后发生糖尿病的风险增加30%独立相关。夜间低氧血症、睡眠时间缩短和静息心率升高进一步预测了糖尿病风险。同样，Lindberg等人在一项对141名男性进行11年随访的社区队列中显示，SDB预测了胰岛素抵抗恶化和糖尿病发生（ODI>5的OR为4.4）。总之，这些发现提供了有力的人群水平证据，表明中重度OSA与心血管疾病的发生和进展密切相关，支持其被认可为一个主要且被低估的心血管危险因素（图3）。
图3. 关键观察性研究报告的主要心血管结局风险的森林图 [54,61-63,65,66,68-71,77]，比较OSA患者与非OSA患者。缩写：OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停；CV risk，心血管风险；AHI，呼吸暂停低通气指数；RDI，呼吸紊乱指数；CI，置信区间。
5. CPAP治疗的影响
鉴于OSA与CAD之间的强关联，一个重要的临床问题是OSA治疗是否能改善心血管结局。治疗策略包括持续气道正压通气（CPAP）、减重和生活方式调整，其中CPAP仍是基石疗法。CPAP能有效消除呼吸暂停事件、改善氧合、减弱夜间交感神经激增。荟萃分析表明CPAP可降低炎症标志物如CRP、IL-6和TNF-α，但不同研究间效果存在差异。
5.1. 关于CPAP治疗的观察性研究
大型观察性研究（回顾性和前瞻性）显示CPAP对OSA患者有益，可降低随访期间心血管疾病的发病率，突出OSA作为一个潜在可改变的心血管危险因素。这些发现支持治疗依从性至关重要，且当依从性更高时，真实世界结局可能与试验结果不同（表2）。Marin等人在一项对1651名中年男性进行的10年队列研究中发现，未经治疗的重度OSA（AHI≥30）与致命性和非致命性心血管事件（包括MI和卒中）风险增加三倍相关。相反，接受CPAP治疗的患者结局与对照组相似，突显了治疗的保护作用。Mazzotti等人在一项纳入888,835名OSA成年患者的Medicare队列研究（中位随访3.1年）中发现，启动CPAP与较低的全因死亡率（HR 0.53）和较低的MACE（HR 0.90）相关，MACE定义为首次发生MI、心力衰竭、卒中或冠脉血运重建的复合终点。在Swedevox注册研究（16,425名OSA患者）中，1年时对CPAP不依从（使用<4小时/夜）预测了中位2.4年随访期间更高的后续死亡率（校正HR 1.73, 95% CI 1.30-2.29），与依从性好的用户（≥4小时/夜）相比。类似地，Gervès-Pinquié等人在一项法国队列中纳入5138名开始使用PAP的OSA成年患者，中位随访6.6年。设备验证的依从性（PAP≥4小时/夜）与MACE（死亡、MI、卒中、心力衰竭加重或血运重建）风险降低呈剂量反应关系，主要是由于全因死亡率降低。
表2. 评估接受CPAP治疗与未接受CPAP治疗的OSA患者主要心血管结局风险的观察性研究和随机对照试验。 (表格内容略，包含Palm 2018、Gerves-Pinquie 2022、Pépin 2022、Mazzotti 2024等观察性研究以及Barbé 2012、McEvoy 2016 [SAVE]、Peker 2016 [RICCADSA]、De La Torre 2020 [ISAACC]等RCT)
5.2. 关于CPAP治疗的随机对照试验
尽管观察性研究结果有利，但大规模随机对照试验关于CPAP减少主要不良心血管事件的益处结果不一（图4）。在一项跨越14家西班牙医院的多中心RCT中，Barbé等人将725名非嗜睡OSA患者（AHI≥20, ESS≤10）随机分配到CPAP或常规治疗组，中位随访4年。CPAP未能显著降低新发高血压或心血管事件。然而，依从性高的用户（≥4小时/夜）显示出轻度风险降低，提示获益可能取决于依从性。2016年的SAVE试验纳入2717名年龄45-75岁的中重度OSA合并已确诊心血管疾病患者，CPAP治疗改善了症状和生活质量，但在3.7年随访中未能减少主要心血管事件。亚组分析提示，依从性好的用户（≥4小时/夜）可能降低卒中风险，但总体心血管获益不一致。低依从性（平均3.3小时/夜）可能解释了中性结果。2016年的RICCADSA试验纳入244名血运重建后的CAD合并非嗜睡OSA患者（AHI≥15, Epworth评分<10），随访57个月，CPAP未能显著降低重复血运重建、MI、卒中或心血管死亡的复合终点。但依从性好的患者（CPAP≥4小时/夜）风险显著降低（HR 0.29, 95% CI 0.10-0.86）。同样，2020年的ISAACC试验纳入1255名因ACS住院的非嗜睡中重度OSA患者（AHI≥15, ESS≤10），中位随访3.35年，CPAP未能显著降低心血管死亡、MI、卒中、因心力衰竭住院或复发性ACS/TIA的主要复合结局；且OSA本身在该队列中与超额风险无关，尽管CPAP轻度改善嗜睡和血压。Kohler等人（2011）进一步证明，停用CPAP会导致OSA、交感神经激活和血流动力学应激迅速复发，但对全身炎症或代谢标志物无短期影响。这些试验的一个共同限制是依从性差，平均CPAP使用时间通常低于4小时/夜，可能不足以实现持续的心血管获益。亚组分析表明，依从性好的患者可能经历风险降低，强调了长期依从性的重要性。此外，Azarbarzin等人在一项对三项主要CPAP随机试验（SAVE, ISAACC, RICCADSA）3549名合并心血管疾病的OSA患者进行的汇总分析中确认，总体上CPAP未减少主要不良心血管和脑血管事件（MACCE）。然而，按表型分层时，高危OSA患者（定义为对呼吸暂停/低通气的心率反应更大或高缺氧负荷）从CPAP中获得了显著的心血管获益，尤其是非嗜睡或血压正常者，相对风险降低高达35%。相反，在低危OSA中CPAP与危害相关，可能抵消了高危亚组的获益，解释了先前试验的中性结果。这些结果表明，在对精心挑选的高危OSA表型进行二级心血管预防时，CPAP应被视为一种精准疗法。提高依从性的策略包括行为干预、远程监测和个性化面罩接口。对于无法耐受CPAP的患者，替代方式包括下颌前移装置、体位疗法、舌下神经刺激和实验性药物，但它们对冠脉结局的影响尚不确定。生活方式干预也至关重要。减重、增加体力活动和饮食措施可改善OSA严重程度和心脏代谢健康，而减重手术在呼吸暂停负担和代谢结局方面带来深远益处，尽管对长期冠脉风险的数据有限。目前尚无确定的药物治疗，但针对上气道通畅性、炎症或交感神经激活的药物正在积极研究中。
图4. (a) 观察性研究 [77,81-83] 和 (b) 随机对照试验 (RCT) [84-87] 报告的接受CPAP治疗与未接受CPAP治疗的OSA患者主要心血管结局风险的森林图。缩写：CPAP，持续气道正压通气；CI，置信区间。
6. 结论
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）是一种常见但诊断不足的疾病，对冠状动脉疾病（CAD）具有深远影响。流行病学证据一致表明，OSA独立增加冠状动脉粥样硬化、心肌梗死和血运重建后不良结局的风险。多项研究强调间歇性缺氧、交感神经激活、氧化应激、内皮功能障碍、全身性炎症和促血栓状态是加速冠状动脉病理的汇聚途径。尽管大型随机试验未能确证CPAP能减少主要心血管事件，但这些结果受到治疗依从性差的制约。观察性研究和对依从性好的亚组的分析表明，有效治疗可以减轻心血管风险。生活方式调整，特别是减重，是一项关键的辅助策略，同时解决OSA严重程度和传统冠脉危险因素。总的来说，OSA应被视为一种可改变的心血管合并症。在CAD患者中进行系统性筛查，结合优化CPAP依从性并解决生活方式风险因素的个体化管理策略，为改善结局提供了重要机会。未来研究应走向精细化的表型分型、新型治疗方法以及心血管-睡眠医学整合护理路径。在CAD背景下识别和管理OSA对于全面心血管预防和治疗至关重要。总之，存在多种生物学途径将OSA与心脏致心律失常倾向增加联系起来。然而，独立关联仍主要基于观察性研究，其方向性因缺乏大规模临床试验而仍需阐明。
补充材料：在线补充材料可访问
作者贡献：略。
资助：本研究未获得外部资助。
机构审查委员会声明：不适用。
知情同意声明：不适用。
数据可用性声明：本研究未创建或分析新数据。
利益冲突：作者声明无利益冲突。
参考文献：略。
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