心房颤动（AF）的心电图模式在医学院早期教学中即被引入，其特征易于识别。这种"不规则中的不规则"心律是临床最常见的心律失常，发病率随年龄增长而上升，并预示着更高的不良心血管和神经事件风险（1）。尽管证据不断积累，临床医生仍面临知识缺口，包括如何管理住院期间新诊断心房颤动的心源性栓塞风险。
对于高心源性栓塞风险的慢性持续性心房颤动患者，临床试验表明抗凝治疗可使卒中风险降低62%（2）。因此指南强烈推荐对年卒中风险高于2%的患者进行抗凝治疗，并建议对风险在1%至2%的患者考虑该治疗（3）。然而，这些结论可能不适用于因急性疾病住院期间检测到心房颤动的患者，此类情况在危重患者中占比达5%至46%（4）。这种临床表现的心房颤动认知不足，且缺乏标准化术语（"继发性"、"急性"或"诱发性"心房颤动）。
尽管属于同种疾病，但根据心房颤动是继发性还是自发性发作，应采取差异化管理策略。住院期间，炎症、应激、疼痛、电解质失衡、手术及药物等因素可能诱发心房颤动。此外，住院期间加强监测也提高了检出率。出院后，许多诱因消失，导致心房颤动复发及卒中风险难以预测。
对于负责从入院到出院全程管理的住院医师而言，在卒中预防获益不明确而需权衡出血风险的情况下，与患者共同决策尤为重要。为此，了解疾病的自然病史对向患者阐释替代方案至关重要。近期《内科学年鉴》发表的一项研究（5）针对这些问题提供了有益估算，深化了对住院期间新诊断心房颤动的认知。
多伦多大学研究者利用行政数据库开展回顾性队列研究（2021–2023年），追踪20,000余名既往无心房颤动、因非心房颤动原因住院的成年患者。根据入院原因（心脏内科、非心脏内科、心脏外科或非心脏外科），将住院期间新发心房颤动患者分组，并随访1年以评估卒中、抗凝启动、出血及死亡发生率。
研究显示，一年死亡率介于3.5%至27%之间，非心脏内科患者死亡率最高。作为参照，因心房颤动住院患者的死亡率为15.5%。这凸显了继发性心房颤动的复杂性、异质性及不良预后，并提示需考虑竞争风险。
尽管平均CHA₂DS₂-VA评分较高（3.72至4.89），但仅四分之一患者出院后接受抗凝治疗，反映临床决策存在不确定性。不过，抗凝启动率随评分升高及心脏内科入院而增加，表明临床医生在此类人群中仍会考量CHA₂DS₂-VA评分（或其构成变量）。总体而言，一年卒中风险低于2%的常规抗凝阈值，但在CHA₂DS₂-VA评分5-8分或心脏内科入院患者中略高，其置信区间上限勉强超过可操作阈值（1.5%［95% CI, 1.0%至2.2%］）。在对抗凝启动进行删失分析后，总体结果相似，但组间差异不再显著。作为参考，因心房颤动住院的患者中，接受抗凝治疗者卒中发生率为1.4%，未接受者为2.3%。
这些结果证实，心房颤动的自然病史因其诊断场景不同而存在差异，间接证据降低了证据的确定性。虽然本研究无法推导治疗建议，但所呈现的数据对共同决策和未来研究具有指导意义。卒中风险总体低于可操作阈值，但细微的组间差异有助于识别需密切随访的患者，特别是当心房颤动复发时可能需考虑治疗。此外，这些发现为未来试验筛选目标人群提供依据：较高的事件率可缩小样本量并缩短随访时间以验证抗凝获益。例如，鉴于继发性心房颤动未治疗患者的年卒中发生率为1%，需11,000名患者才能以80%检验效能检测出50%的相对风险降低——这与NOAH-AFNET 6试验（亚临床心房颤动应用依度沙班）采用的效应值相同（6）。
尽管诸多问题尚存，且新疑问不断涌现，但《内科学年鉴》的这项研究富有启发性，并引发对未来的期待。在等待基于试验的证据期间，观察性数据可指导精细化决策。住院医师必须以专业能力应对不确定性，因为心房颤动的管理正从二分问题（"有或无"）转向连续现象。毕竟，心房颤动及卒中风险存在于一条每搏都"不规则中的不规则"的谱系上。
参考文献
- Al-Khatib SM. 心房颤动. 内科学年鉴. 2023;176:ITC97-ITC112. [PMID: 37429028]
- Hart RG, Benavente O, McBride R, 等. 预防心房颤动患者卒中的抗血栓治疗：荟萃分析. 内科学年鉴. 1999;131:492-501. [PMID: 10507957]
- Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, 等; 编写委员会成员. 2023年ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断与管理指南. 美国心脏病学会杂志. 2024;83:109-279. [PMID: 38043043]
- Sibley S, Muscedere J. 危重患者中新发心房颤动. 加拿大呼吸杂志. 2015;22:179-82. [PMID: 26057373]
- Abdel-Qadir H, Gunn M, Fang J, 等. 住院期间新诊断心房颤动后的卒中风险：针对其他主要诊断的回顾性队列研究. 内科学年鉴. 2025;178:765-774. [PMID: 40258280]
- Kirchhof P, Toennis T, Goette A, 等; NOAH-AFNET 6研究者. 心房高频发作患者使用依度沙班抗凝治疗. 新英格兰医学杂志. 2023;389:1167-1179. [PMID: 37622677]
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