美国心脏病学会(ACC)发布了一项新的科学声明，为如何在多种疾病状况和特殊人群中最佳使用直接口服抗凝药(DOACs)进行血栓事件的初级和次级预防提供了循证指导。
该文件的作者、德克萨斯大学西南医学中心的Dharam Kumbhani博士表示，克服这些药物在使用适应症迅速扩展情况下的利用率不足是该文件的一个目标。
Kumbhani在接受TCTMD采访时说："虽然有大量证据支持，但了解不依从性或使用不足的障碍是什么是一个重要的要点，理解适当的剂量考量也同样重要。"
在上周发表于《美国心脏病学会杂志》(JACC)的论文中，他和写作委员会指出，约三分之一符合条件应接受抗凝治疗的心房颤动(AF)患者并未接受DOAC或维生素K拮抗剂治疗。认识到成本对部分患者来说是一个重要障碍，他们建议在处方前确认患者是否能够负担DOAC，并提供有关依从性重要性的教育。
除了总结对DOAC处方有重要影响的关键临床试验外，委员会还绘制了短期和长期使用的临床场景建议。例如，在AF患者中，该算法根据患者是否接受左心耳封堵术(LAAO)，指导DOAC的处方时长和向其他疗法的转换。同样，对于静脉血栓栓塞(VTE)，它根据VTE是诱发性、非诱发性还是与癌症相关，来指导建议的DOAC使用时长。
VTE患者的剂量策略也根据药物和建议时长，对初始管理和主要治疗进行了详细说明。例如，如果选择利伐沙班(Xarelto；拜耳/强生)作为初始药物，推荐的处方是前21天每日两次15毫克，维持剂量为每日20毫克，持续最多6个月。
关于延长治疗的考量，包括平衡出血风险与复发风险的内容也有所呈现，并强调了在高出血风险患者中使用风险分层工具的重要性。Kumbhani表示，这是作者在起草文件时花费大量时间的一个方面。
他补充道："我们讨论了一些已建立的出血计算器及其研究人群。"选择正确的计算器很重要，可以避免"凭经验判断"是否停止或继续特定治疗方案，使治疗方案与患者需求相匹配，并监测患者是否得到充分的抗凝。
Kumbhani继续说道："我们都称它们为DOAC，但显然它们在作用机制上存在差异，这对理解出血患者体内的药物水平时可能需要依赖的检测具有直接相关性。"
"目前是一个真正令人兴奋的时期。"Dharam Kumbhani
对于将从抗凝治疗中获益的慢性冠状动脉疾病患者，该文件描述了长期常规剂量方案，并讨论了那些将从DOAC与低剂量阿司匹林联合使用中获益的高风险CAD或PAD患者，以降低他们发生心肌梗死、中风和心血管死亡的风险。
DOACs被推荐作为"大多数患者"VTE的初始治疗，机械瓣膜和严重肾功能障碍患者除外。作者补充说，来自AMPLIFY-EXT和HI-PRO的最新数据显示，艾多沙班(Eliquis；百时美施贵宝)在降低出血风险方面可能优于利伐沙班，"可能是在这种情况下首选的药物。"
针对急性缺血性中风和AF患者，该科学声明指出，在4天内开始DOAC治疗可降低30天内复发性缺血性中风、症状性颅内出血(ICH)或未分类中风的复合结局风险。
对于有ICH和AF的患者，重新开始抗凝治疗可以降低缺血事件的风险，但会增加复发性ICH和大出血的风险，且早期死亡率没有明显差异。因此，Kumbhani及其同事指出，对大多数患者来说，在重新开始治疗前等待4至8周是谨慎的做法。
他们写道："长期净效益仍不确定。对于先前有ICH和AF且被认为不适合长期口服抗凝治疗(OAC)的人群（例如，有脑淀粉样血管病影像学或病理学证据的人），可以考虑进行左心耳封堵术，以减少血栓栓塞事件。"
特殊人群的建议
文件中特别考虑管理的亚组包括慢性肾病(CKD)患者。虽然关于CKD 4/5期抗凝的数据大多有限且来自观察性研究，但Kumbhani和写作委员会表示，证据支持在存在非瓣膜性AF时考虑在此人群中使用艾多沙班。
对于肝病患者，Child-Pugh分级应指导DOAC的使用，在A级疾病中，所有可用药物似乎都是安全的。在B级疾病中，可以使用艾多沙班、达比加群和依度沙班(Savaysa；第一三共)，但应避免使用利伐沙班。C级疾病中，几乎没有证据支持任何可用药物的使用。
Kumbhani及其同事表示，艾多沙班是易发生血栓栓塞的虚弱个体的首选药物，支持数据表明它"在各种虚弱状态范围内具有一致的益处，且出血风险较低。"
Kumbhani对TCTMD表示，应仔细考虑虚弱的老年患者，权衡他们的风险和益处，而不是仅基于高龄就放弃抗凝治疗的想法。该文件指出，尽管由于血栓栓塞风险，标准剂量的抗凝通常不推荐用于部分此类患者，但可以考虑每日15毫克的依度沙班。
BMI≥40 kg/m²(即III类肥胖)的个体在主要临床试验中历来代表性不足，但对于有血栓栓塞风险的患者，写作委员会表示，根据国际血栓与止血学会的指导，利伐沙班和艾多沙班都是适当的治疗选择。
对于有既往出血史或出血风险升高的患者，该文件建议选择艾多沙班或低剂量达比加群。
在癌症相关血栓患者中，Kumbhani及其同事表示，通常更倾向于处方DOAC而非低分子量肝素，因为VTE复发的风险较低，而大出血风险总体相似。在此类患者中，艾多沙班的证据基础最为坚实，尽管在泌尿系统、胃肠道和妇科癌症以外的情况下，利伐沙班和依度沙班也可以考虑使用。委员会还建议，"在活动性癌症患者完成初始6个月治疗后，有时应考虑无限期抗凝治疗。"
尚存问题
尽管不断发展的证据有助于澄清需要抗凝治疗的各种类型患者的处理方法，但仍有一些问题有待解决。其中最主要的是降低出血风险和提高依从性的方法。前景看好的新型药物包括凝血因子XI抑制剂等。
单克隆抗体abelacimab（Anthos Therapeutics公司）已显示出将房颤中风中高风险患者的主要或临床相关非主要出血风险降低近70%的能力，并几乎消除了任何胃肠道出血。
还有一些口服小分子抗XIa药物，如asundexian(拜耳)和milvexian(百时美施贵宝)，在骨科手术患者和房颤中风预防方面已显示出前景。
Kumbhani说："目前确实是一个令人兴奋的时期……人们对这些[药物]有很大兴趣。但也有大量通过其他机制发挥作用的药物，因此人们对此充满热情，预计该领域在未来几年可能会有很大不同。"
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