在新奥尔良（路易斯安那州）——对于有高卒中风险且适合长期抗凝治疗的房颤（AF）患者，CHAMPION-AF试验显示，左心耳封堵术（LAAO）在疗效方面不劣于直接口服抗凝药（DOAC）治疗，达到了主要终点。
植入Watchman FLX装置（波士顿科学）在3年随访中还带来了更低的手术相关出血风险，但当考虑LAAO的初始风险时，两组试验中整体ISTH大出血发生率相似。Saibal Kar博士（洛杉矶Robles健康系统心血管研究所）在美国心脏病学会2026年科学会议上报告了这些结果。
Kar总结道：“在适合抗凝的非瓣膜性房颤患者中，使用Watchman FLX装置进行左心耳封堵，在3年时对复合主要终点（心血管死亡、卒中和全身栓塞）不劣于NOAC，并且显著减少了临床相关的非手术出血。”因此，他认为“在共同决策过程中，对于适合长期口服抗凝药的房颤患者，可以考虑将Watchman FLX左心耳封堵装置作为NOAC的替代方案。”
这些结果同时在线发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，备受期待，因为此前同一杂志发表了CLOSURE-AF试验。如TCTMD在2025年11月美国心脏协会科学会议上首次报道所述，CLOSURE-AF显示LAAO未能达到与标准治疗相比的非劣效性，实际上该手术导致包括卒中、全身栓塞、心血管/不明原因死亡和主要出血（BARC ≥ 3）在内的复合主要终点发生率显著更高。
尽管那项阴性试验本身存在局限性，但它显然影响了医生对CHAMPION-AF新结果的解读。
在NEJM撰写相关社论的Gregory Marcus博士（加州大学旧金山分校）告诉TCTMD：“CLOSURE-AF研究提高了证明装置至少与药物等效甚至更优的证据门槛，而我认为CHAMPION-AF并未令人信服地提供这一证据。”他指出，CLOSURE-AF由非产业界资助，而CHAMPION-AF由Watchman FLX的制造商资助。
他和其他人指出了CHAMPION-AF的几个局限性。首先，观察到的事件率远低于用于计算试验把握度的预期值——这是现代房颤患者研究的常见问题，因为随着治疗改善，不良结局多年来已下降。尽管如此，这种差异使Watchman FLX装置更容易满足预设的非劣效性标准，而该标准4.8%的界值“已经不低”，Marcus说。
他说：“他们必须达到的标杆不一定很高。”他还指出，LAAO组的主要终点事件多于DOAC组（81 vs 65），包括更多缺血性卒中（45 vs 27）。
另一个需要考虑的问题是，主要安全性终点有选择地聚焦于非手术相关出血，忽略了LAAO相关的围手术期出血，Marcus说。他补充说，不清楚为什么LAAO会在非手术相关出血方面具有优势，因为装置组的参与者在4个月后建议继续单药抗血小板治疗。先前的试验表明，最常用的DOAC阿哌沙班似乎与阿司匹林具有相似的出血特征。
Marcus说，还有一些关于手术本身的问题需要进一步研究，例如在更年轻、更健康、功能更好的房颤患者中封闭左心耳对血流动力学和内分泌功能的潜在影响；LAAO在降低与心律失常相关的痴呆风险方面是否与DOAC同样有效；以及装置周围渗漏的下游效应，包括与凝血相关的问题。
就目前而言，“我不相信这些装置应被视为NOAC的平等替代品，”他说。
Benjamin Hibbert博士（梅奥诊所，罗切斯特，明尼苏达州）与TCTMD交谈时对结果更为乐观，表示CHAMPION-AF对患者是一个胜利。“这巩固了LAAO作为DOAC替代方案的地位。患者现在可以与心脏病专家会面，讨论每种策略的利弊，”他说。如果患者倾向于接受手术，“他们可能愿意接受潜在非常小的卒中/全身栓塞风险增加，以摆脱药物，”他说，“反之，服用DOAC的患者可以放心，他们发生大出血/脑出血的风险与接受装置相当，尽管他们更有可能需要就医的出血事件。两种策略都是可接受的，这些讨论将真正围绕患者偏好。”
CHAMPION-AF试验
LAAO已被广泛用作无法良好耐受抗凝药物（受限于出血、依从性和成本问题）患者的卒中预防替代方案。最新的美国房颤指南包含一项2a级推荐，认为对于至少具有中度卒中风险且因不可逆原因存在慢性抗凝禁忌的患者，经皮LAAO是合理的。
CHAMPION-AF在16个国家的141个中心进行，探讨了Watchman FLX装置在适合DOAC治疗的患者中的效果。研究者招募了3000名患者（平均年龄71.7岁，31.9%为女性），这些患者卒中风险增加，并被随机分配接受Watchman FLX LAAO或批准使用的DOAC治疗。平均CHA2DS2-VASc评分为3.5，平均HAS-BLED评分为1.3。超过三分之二的患者（68.9%）患有阵发性房颤，近一半（47.8%）曾接受过心律失常消融术。
在LAAO组，患者在随机化后14天内接受手术，该组92.5%的患者实际植入了装置。植入后抗血栓方案包括DOAC加阿司匹林、单用DOAC或双联抗血小板治疗（DAPT）3个月，之后改用P2Y12抑制剂或阿司匹林单药。大多数患者（85.0%）在出院时接受了DOAC单药治疗，12.6%接受了DAPT。4个月时通过经食管超声心动图或CT进行的左心耳影像学检查显示，98.6%的患者实现了有效封堵（残余漏≤3 mm）。
在抗凝组，大多数随访时87%的患者报告坚持治疗。研究期间转至LAAO的比例为13.7%，其中大多数患者在主要终点事件发生前接受了植入。
主要疗效终点是心血管死亡、卒中或全身栓塞的复合终点，LAAO组3年发生率为5.7%，DOAC组为4.8%（组间差异0.9%；95% CI -0.8%至2.6%）。由于置信区间上限低于4.8%，LAAO达到了对DOAC治疗的非劣效性标准（P < 0.001）。两组心血管死亡率均为2.7%。缺血性卒中或全身栓塞在LAAO组数值上更高（3.2% vs 2.2%）。
主要安全性终点是非手术相关出血（包括ISTH大出血和临床相关非大出血）。LAAO组发生率显著较低（10.9% vs 19.0%；优效性P < 0.001）。当合并手术相关和非手术相关ISTH大出血时，LAAO组和DOAC组发生率相似（5.9% vs 6.4%；非劣效性P < 0.001）。
Kar指出，临床相关非大出血需要干预，而且尽管整个试验队列的HAS-BLED评分显示出血风险较低，但两组间仍观察到差异。此外，Kar说，分析仅考虑了首次事件，可能低估了组间出血差异。出血性卒中两组均为0.4%，全因死亡率相似（LAAO组5.0%，DOAC组4.9%）。LAAO组有0.7%的患者发生心包积液，接受影像学检查的患者中4.8%检测到装置相关血栓（DRT），其中1.8%为需要重新开始口服抗凝的临床相关血栓，两例发生了DRT相关卒中。手术相关严重不良事件发生率为2.3%。
一个包含心血管死亡、卒中、全身栓塞或非手术相关出血的次要净临床获益终点，在LAAO组为15.1%，抗凝组为21.8%（非劣效性和优效性P均 < 0.001）。两组的生活质量和认知评估相似。
研究者在其论文中写道：“这些数据表明，左心耳封堵作为口服抗凝可能替代方案，应纳入与房颤患者的共同决策过程。”
部分人仍不确信
Gregory Katz博士（纽约大学朗格尼健康中心）告诉TCTMD，CHAMPION-AF的结果与他基于之前已知的LAAO信息所预期的差不多，“即它还行。它不是救世主，也不是万能药，但它是适合正确选择患者的一种工具，而且那种角色肯定不是针对所有患者，试图让所有人都停用口服抗凝药。”他说，当这类装置试验公布顶线结果显示非劣效于药物治疗时，总有可能导致更多患者接受该装置，“我希望现实世界中CHAMPION-AF之后不会发生这种情况。”Katz说，Watchman FLX组卒中增加，尽管该发现仅具有边缘显著性且属于次要结局，但“对我来说是一个非常令人担忧的终点”。他也认为，鉴于该试验的局限性，无法真正显示LAAO在可以接受两种治疗的患者群体中非劣效于DOAC治疗，甚至CHAMPION-AF之前的Watchman装置试验数据“也不怎么样”。
即便如此，Katz说，LAAO的适应症已经扩大，现在有联合LAAO加房颤消融的CPT代码。美国每年进行约3万例LAAO，这一数字并未得到关于该手术的全部证据支持，部分原因似乎是患者看到的广告推动。“在我诊断出房颤后，有患者因为电视或网上看到Watchman的广告而来到我的诊室，他们基本上就是问‘我什么时候能做这个手术然后停掉我的Eliquis？’我不认为患者听到‘这是一种摆脱血液稀释剂的方法’这样的信息能真正受益。我认为这更多应该留给那些不能很好耐受血液稀释剂的人。”
Sanjay Kaul博士（西达斯-西奈医疗中心，洛杉矶）详细阐述了该试验在方法和统计学上的问题。他告诉TCTMD：“CHAMPION-AF的结果必须明确积极才能克服来自CLOSURE-AF以及之前PREVAIL和PROTECT-AF（均未能证实非劣效疗效）的怀疑性先验证据。”他说：“它未能达到这一证据标准。”Kaul总结道：“这是记分牌上的胜利，但在提供有意义、可靠的治疗价值方面却是失败。好的试验设计平衡了可行性与严谨性；当它被设计成确保胜利时，更多表明的是巧妙的方案撰写和试验设计，而非突破性疗效。”他说他仍然希望LAAO可用于不能耐受口服抗凝的患者，但“如果装置只有坏处没有好处，我为什么要向适合口服抗凝治疗的患者提供它？”
Sunil Rao博士（纽约大学朗格尼健康中心）表示他希望CHAMPION-AF能简化他关于LAAO的决策，但补充说“我不确定它是否真的做到了”。他引用其他人提出的相同统计学问题，质疑该试验能否证明LAAO的非劣效性。“对我来说，它使我们的决策变得复杂了一点。我认为左心耳封堵是一个很好的选择。现在临床医生（包括我自己）面临的挑战是开始思考哪些患者才是它的合适人选。”这很困难，因为医生往往高估口服抗凝的出血风险，Rao说。
需要谨慎的共同决策
即使对CHAMPION-AF某些方面以及LAAO文献总体持批评态度的医生也认为，该手术在临床实践中有其作用。Marcus说，这些装置适用于对长期DOAC治疗有真正禁忌症且左心耳内检测到血栓的患者。对于后一类患者，“我实际上置入了装置，然后继续使用NOAC，因为我认为即使有左心耳封堵装置，NOAC仍然可能有潜在益处。”对于适合长期DOAC治疗但因某种原因不愿服用这些药物的患者，如果医疗专业人员能与患者就已知和未知信息以及风险获益证据进行非常彻底的讨论，那么提供LAAO作为选项“可能并非不合理”。Marcus补充说，理想的讨论应由独立仲裁者进行，“而不是那些可能有经济动机植入装置的术者”。
Katz说他在自己的实践中对因真正医学原因（如慢性胃肠道出血、输血依赖的骨髓增生异常综合征或药物不耐受）而不能耐受抗凝的患者使用LAAO。“但这肯定不是我向所有房颤患者提供的选择，”因为手术有显著的前期风险和不确定的长期获益。
Hibbert说，他总是向患者建议LAAO“可能不会像全身抗凝那样好，因为除了左心耳之外还有其他卒中机制”。然而，他补充说，CHAMPION-AF装置组观察到的缺血性卒中潜在小幅增加“在临床上微不足道”。“我认为这不会改变很多患者的想法，”Hibbert说。
更多研究即将到来
研究者指出，这些结果可能不适用于最高风险患者，因为大多数CHAMPION-AF参与者的CHA2DS2-VASc评分为3或4。关于LAAO在高危人群中的影响，更多信息将来自正在进行的LAAOS-4试验。CATALYST试验也即将到来，研究者计划招募2650名推荐长期DOAC治疗的房颤患者，将他们随机分配至使用Amplatzer Amulet装置（雅培）的LAAO或商业可用的DOAC。此外，CHAMPION-AF患者将随访至5年，届时主要终点为卒中或全身栓塞，这将提供更多关于3年时观察到的缺血性卒中或全身栓塞差异是否长期存在的见解。
与此同时，Kaul说：“对全部证据进行冷静、客观的评估，将质疑临床实践中对该装置的过度使用（自获批以来已植入超过60万个装置）。CATALYST的证据尚待公布，但当前令人清醒的结果理想地应该遏制过度使用。”
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