多支冠状动脉疾病中下壁STEMI的Aslanger模式表现Aslanger Pattern as a Manifestation of Inferior STEMI in Multivessel Coronary Artery Disease | JACC: Case Reports

病史介绍

一名79岁男性患者出现间歇性胸痛。连续的心脏生物标志物检测显示无明显动态变化，初始心电图（ECG）未显示急性缺血性改变。他被收治入院，接受疑似不稳定型心绞痛的药物治疗。

重点提示

• 在多支冠状动脉疾病背景下，有限的下壁损伤与弥漫性心内膜下缺血改变了ST段向量，导致仅在III导联（±aVR）出现孤立性ST段抬高，而无相邻下壁导联受累，这是Aslanger模式的特征。
• 在多支冠状动脉疾病背景下，未能识别这种闭塞型心肌梗死模式可能会延误紧急再灌注治疗，而早期识别可指导血运重建策略，优先处理供应下壁的病变。

既往病史

患者有既往多支冠状动脉疾病史，曾接受过多次经皮冠状动脉介入治疗，其复杂的高危多支冠状动脉解剖结构先前被认为不适合进行血运重建。

检查

次日，患者经历了一次类似的短暂胸痛发作，心电图显示微妙的孤立性ST段抬高仅局限于III导联，其他下壁导联未受累，同时侧胸导联（V₄-V₆）出现ST段压低伴终末正向T波，且V₁导联的ST段高于V₂导联（图1）。

图1

心电图显示III导联孤立性ST段抬高，侧胸导联（V₄-V₆）ST段压低伴终末正向T波，以及V₁导联ST段高于V₂导联。

症状在舌下含服一次硝酸甘油后缓解，连续的心脏生物标志物检测仍无明显变化。当时未进行进一步的诊断升级或心脏科会诊。次日凌晨，患者出现强度更大的复发性胸痛。复查心电图显示下壁导联ST段抬高明显，符合下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）标准（图2）。

图2

重复心电图显示下壁导联ST段抬高明显，符合下壁STEMI表现。

STEMI = ST段抬高型心肌梗死。

治疗

在进展为明显STEMI后，启动STEMI救治流程，患者被紧急送往心脏导管室。冠状动脉造影显示已知的左主干和三支冠状动脉疾病，中段右冠状动脉晚期支架内血栓形成被确定为导致严重90%狭窄的罪犯病变，采用传统球囊血管成形术进行治疗。

结果和随访

患者对罪犯右冠状动脉病变成功实施了球囊血管成形术。干预后胸痛缓解，随后的心电图ST段改变有所改善。

讨论

首次心电图中的这些发现组合符合Aslanger模式¹，这是一种公认的下壁闭塞型心肌梗死表现，可能不符合传统STEMI标准，特别是在多支冠状动脉疾病背景下²。后续心电图显示进展为明显下壁STEMI，反映了心电图表现的演变。未能识别初始模式导致再灌注治疗延误。

Aslanger模式代表了竞争性损伤电流的向量结果。下壁透壁性缺血产生向下指向的损伤向量，而弥漫性心内膜下缺血——在多支或左主干冠状动脉疾病中常见——产生相反的向量，减弱或抵消相邻下壁导联（特别是II和aVF导联）中的ST段抬高。因此，作为最向右和向下指向的下壁导联，III导联可能成为唯一显示ST段抬高的导联。

重要的是，Aslanger模式的表现需要下壁透壁性缺血与弥漫性心内膜下缺血之间的特定平衡。当这些竞争性损伤向量接近匹配时，大多数下壁导联中的ST段抬高被中和。当下壁缺血进展或变得更广泛时——如本例所示——下壁损伤向量占主导地位，导致明显下壁STEMI。这种缺血转变可能发生在早期梗死、晚期梗死或波动性缺血状态下，解释了所观察到的动态心电图演变。

另一个心电图观察结果是QRS轴的演变。初始心电图显示aVL导联QRS波群为正向，III导联QRS波群略呈负向，而后续心电图显示aVL导联QRS波群为负向，III导联QRS波群为正向，下壁QRS波群终末有切迹。这些发现表明侧壁电活动延迟和丧失，QRS平均向量轻微右旋，符合进行性心肌损伤。虽然这些变化并非识别Aslanger模式所必需，但它们进一步支持下壁及相邻心肌区域的动态缺血参与。

结论

Aslanger模式代表了多支冠状动脉疾病患者中下壁闭塞型心肌梗死的一种未被充分认识的心电图表现。未能识别此模式可能会延误再灌注治疗并导致心肌梗死进展。

缩写词

• ECG = 心电图
• STEMI = ST段抬高型心肌梗死

免责声明

本出版物的内容不代表美国退伍军人事务部加勒比海医疗保健系统、美国退伍军人事务部或美国政府的观点。

资金支持和作者披露

作者报告称，他们没有与本文内容相关的需披露的关系。

脚注

作者声明他们遵守作者机构的人体研究委员会和动物福利法规以及食品药品监督管理局指南，包括适当情况下获得患者同意。欲了解更多信息，请访问作者中心。

参考文献

1. Aslanger E., Yıldırımtürk Ö., Şimşek B., et al. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol. 2020;61:41-46.
2. McLaren J., de Alencar J.N., Aslanger E.K., Meyers H.P., Smith S.W. From ST-segment elevation myocardial infarction to occlusion myocardial infarction: the paradigm shift. JACC Adv. 2024;3:101314.

【全文结束】