巴黎，法国——根据今天在EuroPCR 2026上公布的VESALIUS-CV新分析结果，患有动脉粥样硬化或高风险糖尿病且已接受PCI治疗但尚未发生心肌梗死(MI)或中风的患者，如果使用PCSK9抑制剂积极治疗低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平，其预后将显著改善。
与包括高强度他汀类药物在内的常规治疗相比，添加依洛尤单抗(Evolocumab，商品名Repatha；安进公司生产)使冠心病、心肌梗死或缺血性中风这一三终点主要不良心血管事件(MACE)的相对风险显著降低了30%。与单独常规治疗相比，依洛尤单抗还将包括缺血驱动再血管化在内的四终点MACE相对风险降低了40%。
该研究的主要研究者、波士顿布莱根妇女医院(Brigham and Women's Hospital)的Brian Bergmark医学博士向TCTMD表示："我们特别关注这一群体，因为这是一组临床上可识别的患者，"他指的是那些已接受冠状动脉支架植入的患者。"从定义上讲，他们也一定程度上与医疗系统有联系。他们接受了侵入性手术，而我们知道，这些患者的LDL监测和优化率非常低。"
通过每两周添加140毫克的依洛尤单抗，LDL胆固醇水平从基线时的中位数109.5 mg/dL降至48周时的中位数41.5 mg/dL。96周后，接受依洛尤单抗治疗的患者的中位LDL胆固醇水平为40.0 mg/dL，而接受常规治疗的患者为97.0 mg/dL。
Bergmark表示，将LDL水平降至如此低的水平，"对这一稳定人群带来了显著益处"。研究人员指出，考虑到最近一次PCI与依洛尤单抗治疗开始之间的时间差，该研究还表明，即使患者在PCI后较晚被识别，仍能从中获益。
PCSK9抑制剂依洛尤单抗已获批准用于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的成年患者，这是基于FOURIER随机试验的积极结果。去年，依洛尤单抗获得了用于原发性预防的适应症，特别是用于未确诊ASCVD的高风险成人。
VESALIUS-CV试验于2025年公布，当时TCTMD对此进行了报道，该试验纳入了12,257名心血管高风险患者，定义为患有糖尿病并伴有心血管风险增强因素，或患有动脉粥样硬化（无论是否伴有糖尿病）且LDL胆固醇升高（≥ 90 mg/dL）。尽管该人群被认为是高风险的，但患者此前没有中风或心肌梗死病史。患者被随机分配至常规治疗组或依洛尤单抗组，PCSK9抑制剂使冠心病、心肌梗死或中风的风险相对降低了25%（四终点MACE降低了19%）。
这项新分析与EuroPCR会议同时发表在《循环》(Circulation)杂志上，重点关注了3,627名已接受PCI的患者（中位年龄66岁；30.7%为女性）。从最近一次PCI到入组研究的中位时间为4年。超过四分之三的患者接受了高强度降脂治疗，80.3%的患者服用阿司匹林，三分之一的患者接受双联抗血小板治疗。
与未接受PCI的患者相比，接受支架植入的患者在5年内发生三终点和四终点MACE的总体风险更高。有PCI病史患者的冠心病死亡率、心肌梗死和紧急再血管化发生率大约是无PCI病史患者的两倍。
聚焦于有PCI病史的患者，与常规治疗相比，依洛尤单抗降低了主要三终点MACE：5年时，依洛尤单抗组为7.0%，常规治疗组为9.5%（HR 0.70；95% CI 0.56-0.89）。四终点MACE在依洛尤单抗治疗患者中也显著较低：5年时，依洛尤单抗组为17.9%，常规治疗组为21.7%（HR 0.82；95% CI 0.71-0.96）。
Bergmark表示："所有[预先指定的]次要终点都出现了实质性降低，包括心肌梗死风险降低50%。"依洛尤单抗对心肌梗死的降低在随机化后6个月就具有统计学显著性，并且对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的风险都有显著降低。
在接受依洛尤单抗治疗的患者中，缺血驱动再血管化的相对风险降低了26%，紧急缺血驱动再血管化的相对风险降低了39%。治疗对中风没有影响。依洛尤单抗治疗患者的心血管死亡率和全因死亡率较低，但Bergmark表示，名义上的降低应被视为探索性和假设生成性的。
最新的美国血脂异常指南建议医生将高风险原发性预防患者的LDL胆固醇目标定为低于70 mg/dL。对于这一群体，治疗应从高强度他汀类药物开始，如果未达到治疗目标，根据指南，接下来合理添加依折麦布，然后是PCSK9抑制剂。
VESALIUS-CV的结果公布得太晚，未能纳入指南审查，因此未被纳入胆固醇建议。在指南发布时发表的一篇社论中，约翰霍普金斯大学医学院(Baltimore, MD)的Roger Blumenthal医学博士和南卡罗来纳医科大学(Charleston)的Pamela Morris医学博士（分别是该指南的主席和副主席）表示，该试验"重新定义了ASCVD高风险患者降低LDL的下限阈值"。他们补充说，未来的指南可能会包含将脂质降低更强化至< 55 mg/dL的建议。
Bergmark说："我们一直在细分这些事情，但显然LDL胆固醇应该非常低，就像对所有人一样，永远如此。"
贝鲁特美国大学(Lebanon)的Ziyad Ghazzal医学博士是Hotline会议的一位小组成员，他询问医生实现指南推荐目标（无论是低于70还是55 mg/dL）的最佳方法。他指出，大约70%的患者接受了高强度他汀类药物治疗，25%的患者接受了依折麦布治疗，然后质疑是否在可能的情况下增加他汀类药物强度并让更多患者使用依折麦布，与添加依洛尤单抗相比是否是一种可行的方法。
对此，Bergmark同意这种方法，但表示强化现有治疗存在障碍，包括他汀类药物不耐受。他说，实际上，只有50%的美国患者在PCI后6个月测量了LDL胆固醇，更不用说优化了。
Bergmark表示："此外，我认为这一人群反映了现实世界中发生的情况。这些都是经验丰富的试验中心，他们认为患者在这些药物上的治疗已经尽可能优化了。"
纽约西奈山伊坎医学院(Icahn School of Medicine at Mount Sinai)的Roxana Mehran医学博士是会议的另一位小组成员，她说这项分析应该重新激发医生对接受PCI治疗的稳定患者更积极地降低LDL水平。
她说："如果你认为我们做得很好，其实我们并没有。我们有来自[医院]慢性冠状动脉综合征患者数据库的数据，这些患者没有心肌梗死或中风病史，但他们接受了多次PCI，平均LDL约为80 mg/dL。这是在拥有非常、非常优秀的医生的伟大西奈山[医院]。"
她表示，PCI可用于识别复发事件风险非常高的患者，应使用包括依洛尤单抗在内的LDL降低药物进行积极治疗。
美国心脏病学会现任主席Mehran表示："在任何临床试验中，自发性心肌梗死风险降低50%都是前所未闻的。尽管我们的干预措施和工具有多好，但它们在预防非靶病变或其他部位的事件方面并不理想。要使我们的干预措施持久有效，我们必须将其与预防相结合。"
她指出，实用主义的EVOLVE-MI试验已完成入组，正在测试在急性冠脉综合征(ACS)后立即（心肌梗死后10天内）对ASCVD患者进行积极的LDL降低治疗。
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