心肌梗死临床指南：诊断、急救、治疗和康复Clinical guidelines for myocardial infarction: diagnosis, emergency care, treatment, and recovery | Health Facts - evidence-based medicine

临床指南目前基于"急性冠状动脉综合征"概念。这包括不稳定型心绞痛、心电图上非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。这种做法是必要的，因为在最初几分钟和几小时内症状可能相似，而管理策略取决于心电图、肌钙蛋白、并发症风险以及快速恢复血流的能力。

2025年美国心脏病学会和美国心脏协会的指南将不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死的管理方法整合到一份文件中。这对临床实践很重要：患者不是经历分离、不同的阶段，而是从初次接触医疗系统到出院和预防复发心肌梗死的统一路径。

欧洲心脏病学会在其2023年指南中也强调了对急性冠状动脉综合征整个谱系的统一方法：从诊断和风险分层到抗血栓治疗、侵入性评估、血管重建和长期随访。换句话说，当前建议不是简单地"放入支架"，而是正确引导患者度过疾病的各个阶段。

2025年澳大利亚指南特别将急性冠状动脉综合征定义为时间对结果至关重要的紧急情况。它们涵盖了疑似急性冠状动脉综合征的成年患者、确诊心肌梗死患者、从住院中康复的患者以及预防未来血管事件的二级预防。

患者和医生的关键实用信息是：心肌梗死不能通过"单一症状"或"单一测试"来管理。需要症状、检查、心电图、高敏心脏肌钙蛋白、风险评估、快速恢复血流决策以及出院后治疗计划。

怀疑心肌梗死时的第一步

临床建议从症状出现时开始，而非在医院。压迫感、灼烧感、挤压感或胸痛、呼吸困难、冷汗、虚弱、恶心、手臂、背部、颈部、下颌或上腹部疼痛应被视为可能的心肌梗死征兆，尤其是当它们突然发生、持续几分钟以上或以波浪形式反复出现时。

如果怀疑心肌梗死，第一步是呼叫紧急医疗服务。梅奥诊所强调：不要等待先服用阿司匹林；先呼叫帮助，然后询问调度员或医疗专业人员关于服用阿司匹林的建议。

应让患者坐或躺下，上半身抬高，确保休息，不允许行走、爬楼梯、淋浴或驾驶。独自驾驶很危险，因为心肌梗死可能会突然并发心律失常、晕厥、血压下降或心脏骤停。

硝酸甘油只应给予先前由医生处方的患者，并且仅按照特定的个人方案使用。不要给予他人硝酸甘油，因为它在低血压、右心室梗死、休克或使用某些血管扩张剂的情况下可能使病情恶化。

如果一个人失去意识、无反应且呼吸不正常，应开始心肺复苏并在有自动体外除颤器(AED)时使用。心肌梗死可能进展为心脏骤停，因此在医护人员到达前监测意识和呼吸是正确管理策略的一部分。

最初几分钟和几小时的诊断

疑似急性冠状动脉综合征的初步诊断包括三个基本组成部分：病史和症状收集、心电图和肌钙蛋白检测。2025年澳大利亚指南明确指出，评估包括病史、体格检查、心电图和肌钙蛋白检测，因为这些数据不仅有助于确认诊断，还有助于确定风险和进一步管理。

心电图(ECG)必须迅速评估：2025年指南指出，应在入院或医疗接触后10分钟内由有经验的专家审查。这是为了尽可能早地识别急性冠状动脉闭塞，其中紧急恢复血流可以挽救存活心肌。

单次正常心电图不能排除心肌梗死，如果症状显著。如果疼痛持续、患者状况变化或出现血流动力学不稳定，建议包括重复心电图，对高危患者进行连续心脏节律监测。

高敏心脏肌钙蛋白是诊断急性冠状动脉综合征的首选生物标志物，因为它能更准确、更早地识别心肌损伤。然而，结果必须与症状和心电图结合解释：单独肌钙蛋白升高表明心肌损伤，但并不总是证明由于冠状动脉阻塞导致的心肌梗死。

心肌梗死的第四版通用定义阐述了主要诊断原则：心肌梗死是急性心肌损伤，伴有心脏生物标志物的升高，临床情况与急性缺血一致。因此，医生不仅要看肌钙蛋白水平，还要寻找缺血的迹象：症状、心电图变化、影像学发现或冠状动脉血栓。

再灌注：何时需要紧急开通动脉

在ST段抬高心肌梗死(STEMI)中，主要目标是尽快恢复阻塞冠状动脉的血流。2025年澳大利亚指南强调，及时再灌注可减少梗死面积和死亡率，最大效益在第一小时内实现，12小时后效果减弱。

如果能足够快地进行，恢复血流的首选方法是直接经皮冠状动脉介入治疗。指南指出，对于ST段抬高心肌梗死，如果能在首次医疗接触后120分钟内进行，首选直接介入治疗。

如果直接经皮冠状动脉介入治疗延迟超过120分钟且没有禁忌症，可考虑溶栓治疗。应尽快给药，理想情况下在首次医疗接触后30分钟内，特别是如果患者位于远离导管室的中心。

溶栓治疗后治疗并未结束。患者通常被转移到具有冠状动脉造影能力的中心，因为溶栓治疗后的早期血管造影可降低复发梗死风险并帮助确定血流是否充分恢复。

对于接受直接经皮冠状动脉介入治疗的患者，当前方法倾向于通过手臂动脉的桡动脉入路，除非有禁忌症。2025年指南指出，对于ST段抬高心肌梗死，与股动脉入路相比，桡动脉入路与较低的死亡率和较少的主要出血事件相关。

非ST段抬高心肌梗死的治疗

非ST段抬高心肌梗死需要与经典的ST段抬高急性心肌梗死不同的方法。在这里，医生不仅评估实际心肌损伤，还评估死亡、复发缺血、心力衰竭、心律失常和出血的风险。

极高危指标包括血流动力学不稳定、心源性休克、危及生命的心律失常、梗死的机械并发症、急性心力衰竭以及与危险心电图变化相关的持续症状。在这种情况下，建议早期侵入性策略，因为等待可能是危险的。

如果病情稳定，冠状动脉造影时机的决定基于多种数据的组合：肌钙蛋白动态、心电图变化、临床风险、年龄、肾功能、出血史、合并疾病和显著冠状动脉损伤的可能性。

对于低风险的不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死患者，可能不需要早期冠状动脉造影。NICE允许对心血管不良事件低风险的患者进行保守管理，不进行早期冠状动脉造影，如果预测的6个月死亡率为3.0%或更低。

建议的主要要点是不应对所有人采取相同治疗。高危患者需要快速侵入性评估，低危患者需要安全观察和诊断澄清，而出血高风险的人需要特别仔细选择抗血栓治疗。

初始药物治疗

心肌梗死的初始治疗旨在三个目标：缓解症状、防止血栓生长和为恢复血流做准备。然而，现代建议不再采用"给所有人一切"的原则，而是需要考虑血压、氧饱和度、出血风险、心肌梗死类型、计划的冠状动脉造影和合并症。

不应自动给每位心肌梗死患者供氧。澳大利亚和新西兰复苏委员会的指南指出，应在存在低氧血症、心力衰竭迹象或休克的情况下开始供氧，并且氧饱和度应指导氧疗。

乙酰水杨酸(阿司匹林)仍然是疑似急性冠状动脉综合征的重要早期干预措施，除非有禁忌症。澳大利亚和新西兰复苏委员会指南建议负荷剂量300mg，随后每日剂量75-150mg，但对患者的主要规则保持不变：不要因药物而延迟呼叫紧急服务。

硝酸盐可用于缓解症状和减少缺血变化，但它们不是"溶解血栓"的方法。在血压适当且无禁忌症时使用，如果严重疼痛持续且对硝酸盐无反应，可在医疗监督下使用阿片类止痛药如吗啡或芬太尼。

抗凝剂在急性期用于抑制血栓形成，但药物的选择取决于临床情况。澳大利亚和新西兰复苏委员会指南允许在急性冠状动脉综合征中使用依诺肝素、普通肝素或其他药物，但也强调不希望随机更换药物。

稳定后的抗血栓治疗

一旦确诊急性冠状动脉综合征，抗血小板治疗通常成为主要治疗方法。2025年美国心脏病学会和美国心脏协会指南摘要建议，对于无高出血风险的急性冠状动脉综合征患者，双联抗血小板治疗(阿司匹林和口服P2Y12受体抑制剂)作为默认策略至少12个月。

在实践中，第二种抗血小板药物的选择取决于是否已进行经皮冠状动脉介入治疗、是否有高出血风险、是否需要持续抗凝、是否有中风史、出血史、严重肝病或其他禁忌症。因此，患者不应自行互换替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷。

NICE建议心肌梗死后继续双联抗血小板治疗长达12个月，除非有禁忌症。对于阿司匹林过敏的情况，可考虑氯吡格雷单药治疗，如果需要单独抗凝，抗血栓方案的持续时间和组成应考虑出血、血栓栓塞和心血管事件的风险。

如果患者还需要抗凝剂，例如由于心房颤动，建议变得更加复杂。NICE强调，长期三联疗法(抗凝剂、阿司匹林和氯吡格雷)显著增加出血风险，因此方案应个体化选择。

支架植入后过早停用抗血小板药物可能很危险，因为存在支架血栓形成和复发心肌梗死的风险。如果出现出血、瘀伤、黑便、呕血或需要手术，患者应立即联系医生，而不是自行停药。

长期心脏保护药物

心肌梗死后，治疗不会因疼痛缓解或支架置入而结束。NICE建议在急性心肌梗死住院患者血流动力学稳定后尽快开具血管紧张素转换酶抑制剂，并在耐受的情况下长期继续使用该药物。

如果不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂，可使用血管紧张素受体阻滞剂。开具这些药物时，应在开始治疗前和最初几周监测血压、肾功能和血钾，因为这种监测可减少并发症风险。

心肌梗死后降脂治疗应是强化的，因为患者处于非常高的心血管风险中。当前指南将降低低密度脂蛋白胆固醇视为二级预防的主要目标之一，如果他汀类药物无效，可能会添加其他药物。

β受体阻滞剂不是"自动永久"地开给每位患者，而是基于左心室功能、心律失常、血压、脉率、心力衰竭和耐受性。对某些患者特别重要，而对其他患者，治疗的持续时间和必要性在随访期间重新评估。

出院时，患者应了解每种药物的目的：其用途、剂量、何时以及如何服用、漏服时该怎么做以及需要联系医生的任何副作用。2025年澳大利亚指南特别强调出院时有效药物教育的必要性。

指南建议主动筛查的并发症

急性心肌梗死不仅因心肌损伤而危险，还因最初几小时和几天内的并发症而危险。澳大利亚指南将血流动力学不稳定、心源性休克、复发或持续疼痛、心脏骤停、心电图动态缺血变化、心律失常、机械并发症和急性心力衰竭列为高风险指标。

心源性休克是心肌梗死最危险的并发症之一。其特征是低血压、皮肤冰冷潮湿、意识混乱、尿量减少、严重虚弱和器官血流不足的迹象。在这种情况下，需要重症监护和快速恢复冠状动脉血流。

急性心力衰竭可表现为呼吸困难、无法平躺、哮鸣音、泡沫痰咳嗽、水肿和血氧饱和度下降。出现这些症状时，患者需要根据指征补充氧气、治疗充血、监测血压，并调查恶化原因，包括持续缺血。

心律失常可能在心肌梗死后最初几分钟和最初24小时内发生。室性心动过速、心室颤动、严重心动过缓、高度房室传导阻滞和反复晕厥是危险的；因此，高危患者需要持续监测。

心肌梗死的机械并发症虽然不如以前常见，但仍然极其危险。新的、剧烈的心脏杂音、血压突然升高、肺水肿或梗死后休克可能表明室间隔破裂、乳头肌破裂伴严重二尖瓣反流或其他灾难性并发症。

出院、随访和心脏康复

心肌梗死后的出院不应是住院的正式结束，而应是过渡到明确的康复计划。2025年澳大利亚指南建议在出院前转诊至心脏康复或心血管风险管理计划，以及规划早期出院后随访。

心脏康复不仅仅是"心肌梗死后康复"。2024年美国心脏协会和美国心血管与肺康复协会的科学声明将患者评估、营养、体重管理、风险因素管理、心理社会支持、有氧运动、力量训练、身体活动咨询和项目质量保证列为关键组成部分。

应向患者提供口头和书面计划，概述诊断、接受的治疗、检测结果、药物清单、治疗变化、随访预约日期、心脏康复计划，以及新胸痛或呼吸困难的明确行动计划。澳大利亚指南特别强调，胸痛计划应说明何时呼叫救护车而非自行开车去医院。

二级预防包括戒烟、身体活动、低饱和脂肪和过量盐的饮食，以及控制血压、胆固醇、血糖、体重、睡眠、抑郁和焦虑。2025年指南强调，康复计划有助于减少未来血管事件并改善生活质量。

疫苗接种也是冠心病患者现代二级预防的一部分。澳大利亚指南指出，流感疫苗可能降低急性冠状动脉综合征或心血管疾病患者后续心脏并发症的风险，并根据年龄和指征考虑对其他呼吸道感染的保护。

特殊患者群体

在女性中，心肌梗死可能不仅表现为胸痛，还表现为呼吸困难、恶心、呕吐、疲劳、头晕以及下颌、颈部、肩膀或背部疼痛。2025年指南特别警告女性误诊的风险，以及需要考虑症状和转诊中的性别差异。

在老年人中，心肌梗死可能表现为不太典型的症状：呼吸困难、虚弱、意识混乱、头晕、跌倒、慢性心力衰竭恶化或心律失常。此外，75岁以上会增加急性冠状动脉综合征的风险，并因合并症使诊断复杂化。

在糖尿病患者中，梗死可能疼痛轻微或"无症状"，因此新的呼吸困难、出汗、虚弱、恶心或运动耐量突然下降应认真对待。缺乏典型疼痛不排除心肌缺血，不应延迟心电图和肌钙蛋白检查。

慢性肾脏病患者在解释肌钙蛋白时更可能有困难，并在冠状动脉造影期间有更高的出血和造影剂并发症风险。因此，建议需要在侵入性治疗的益处和风险之间进行个体化平衡，但慢性肾脏病本身不应自动剥夺患者循证治疗。

在年轻女性和无心肌梗死经典风险因素的患者中，应考虑非动脉粥样硬化原因，包括自发性冠状动脉夹层。2025年澳大利亚指南特别指出，应在没有典型动脉粥样硬化因素的年轻和中年女性中考虑这一原因。

心肌梗死后患者不应做的事情

不要自行停用阿司匹林、P2Y12受体抑制剂、他汀类药物、降压药物或心力衰竭药物。2025年澳大利亚指南强调，出院教育应解释每种药物的目的、继续治疗的重要性以及出现副作用时该怎么做。

不应仅根据感觉随意恢复身体活动。心肌梗死后，应逐渐增加运动，最好作为心脏康复的一部分，因为该计划考虑了梗死大小、左心室功能、血压、节律、并发症和运动耐量。

不应忽视新的胸痛、静息时的呼吸困难、晕厥、心悸、突然虚弱、粉红色痰咳嗽、黑便或呕血。这些迹象可能表明复发缺血、心力衰竭、危险心律失常或与抗血栓治疗相关的出血。

支架不能被视为"完全治愈"。支架消除了特定的狭窄或阻塞，但并未消除动脉粥样硬化、血管壁炎症、形成血栓的倾向、动脉高血压、糖尿病、吸烟或高胆固醇。

不应使用酒精、未经处方的镇静剂或避免任何活动来治疗心肌梗死后焦虑。2025年指南建议在急性冠状动脉综合征后筛查抑郁和其他心理健康状况，因为焦虑、抑郁和对复发的恐惧常常干扰康复。

常见问题

当前心肌梗死最相关的临床指南是什么？在2026年，关键的当前指南是2025年美国心脏病学会和美国心脏协会急性冠状动脉综合征指南、2023年欧洲心脏病学会指南、2025年澳大利亚急性冠状动脉综合征诊断和管理指南，以及NICE等国家指南，根据国家和医疗系统应用。

ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的建议有何不同？在ST段抬高心肌梗死(STEMI)中，主要目标是紧急开通阻塞动脉，通常使用直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。在非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)中，策略更基于风险：休克、心律失常、心力衰竭、持续疼痛和危险心电图变化需要早期侵入性策略。

为什么正常心电图本身不能排除心肌梗死？因为缺血迹象可能动态发展，急性冠状动脉闭塞并不总是在第一次记录中明显。如果怀疑持续，建议包括重复心电图、监测和在临床背景下评估肌钙蛋白。

如果怀疑心肌梗死，最重要的血液检查是什么？主要实验室标志物是心脏肌钙蛋白，最好是高敏的。然而，不能单独从症状和心电图评估，因为肌钙蛋白表明心肌损伤，并不总是表明由于冠状动脉血栓导致的心肌梗死。

心肌梗死时是否总是放置支架？不是。对于ST段抬高心肌梗死，如果能及时提供，首选直接经皮冠状动脉介入治疗，但如果延迟超过120分钟，可考虑溶栓治疗。对于非ST段抬高心肌梗死，进行冠状动脉造影和介入的决定取决于风险和临床表现。

为什么不是所有心肌梗死患者都给予氧气？当前指南不支持无指征的常规氧气给药。氧气适用于低氧血症、心力衰竭迹象或休克，氧饱和度应指导治疗。

心肌梗死后双联抗血小板治疗应服用多长时间？对许多无高出血风险患者的常规策略约为12个月，但持续时间可能更短或更长，取决于支架、出血、合并抗凝、年龄和总体风险。这一决定由心脏病专家做出。

如果成功放置了支架，是否需要心脏康复？是的。心脏康复是必要的，不是因为支架"表现不佳"，而是因为心肌梗死后，需要安全恢复身体活动，降低复发风险，并改善血压、脂质、体重、血糖、焦虑和治疗依从性的控制。

专家观点

Sunil V. Rao医学博士是纽约大学格罗斯曼医学院医学教授，也是纽约大学朗格尼健康系统介入心脏病学主任。他主持了2025年美国心脏病学会和美国心脏协会急性冠状动脉综合征指南；该文件的关键信息是将现代诊断、紧急治疗、侵入性策略和二级预防整合为单一、连续的患者路径。

Robert A. Byrne医学博士是都柏林皇家外科医学院医学与健康科学大学心血管研究教授，也是Mater私人网络心脏病学主任。他主持了欧洲心脏病学会2023年急性冠状动脉综合征指南工作组；他的立场反映了从针对不同类型梗死的单独建议向急性冠状动脉综合征整个谱系的统一方法的转变。

Kristian Thygesen是奥胡斯大学医院心脏病学教授，也是《心肌梗死第四版通用定义》的主要作者之一，对"心肌损伤"和"心肌梗死"概念的清晰区分做出了重要贡献：肌钙蛋白显示心肌损伤，但心肌梗死的诊断需要急性缺血的证据。

Todd M. Brown医学博士是美国心脏协会会士，主持2024年关于心脏康复核心组成部分的科学声明。他的团队强调，心脏康复不仅应包括身体训练，还应包括患者评估、营养、体重、风险因素、心理社会健康、力量训练、身体活动和项目质量。

澳大利亚国家心脏基金会和澳大利亚与新西兰心脏学会的专家小组是2025年急性冠状动脉综合征诊断和管理澳大利亚临床指南的作者。他们关键的实践信息是，急性冠状动脉综合征是时间依赖性紧急情况，快速心电图(ECG)、肌钙蛋白、风险分层、再灌注和出院后组织化康复直接影响预后。

结论

当前心肌梗死临床指南基于5个原则：快速识别可能的急性冠状动脉综合征，在医疗接触后的最初几分钟内进行心电图，结合临床背景使用高敏心脏肌钙蛋白，必要时及时恢复血流，以及立即开始二级预防。

对患者而言，关键信息更为简单：如果怀疑心肌梗死，不要等待、单独出行、服用他人的药物或出院后取消治疗。正确的方法是呼叫紧急服务，进行诊断测试，完成建议的治疗，严格遵守药物计划，并确保参与心脏康复和风险因素管理。

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