争议：心房颤动消融术后空白期是必要的且应予以维持Controversy: the blanking period after atrial fibrillation ablation is needed and should be maintained | EP Europace | Oxford Academic

摘要

术后"空白期"（通常为90天）的概念长期以来作为临床和监管缓冲期，在此期间心房心律失常的复发不被视为手术失败。这一时期最初是基于水肿、炎症和自主神经波动导致的暂时性电生理不稳定性而得到证明。然而，最近的数据——特别是在连续心律监测和新型能量源（如脉冲场消融）时代——对早期复发的生物学和预后中立性提出了挑战。多项研究表明，空白期内的心律失常发作，特别是30天后的发作，可能强烈预示长期复发，从而质疑维持固定观察窗口的效用。本EP Europace争议文章就现代实践中空白期的必要性提出了对立观点。Stelios Tzeis博士主张保留空白期，引用其在减少不必要再干预和确保标准化试验终点方面的作用。相反，John Mandrola博士主张缩短或取消空白期，建议采用由心律失常时间、症状负担和消融方式指导的更个体化方法。由Helmut Pürerfellner教授撰写的引言通过回顾历史依据、新证据和这一持续辩论的实际意义为讨论定下基调。随着消融技术的发展和数据的积累，重新评估空白期变得至关重要。本争议旨在通过并置两位专家对心房颤动管理中这一及时且重要话题的观点，为临床实践、未来试验设计和共同决策提供信息。

引言

Helmut Pürerfellner，林茨伊丽莎白医院，奥地利林茨，心脏病学系

"闭着眼睛生活很容易，误解所见的一切"（Lennon/McCartney，《永恒的草莓地》）

过去十年，心房颤动（AF）消融领域的格局发生了转变。随着手术量的增加、结果的改善以及脉冲场消融（PFA）等新型能量源的出现，电生理学家越来越面临挑战传统范式的新的临床现实。其中之一就是空白期——导管消融后的一段固定时间框架，通常设定为90天，在此期间心房心律失常的复发不被视为手术失败。

空白期长期以来被视为必要的缓冲区，以允许组织水肿、炎症、自主神经失衡和病变成熟过程中产生的暂时性电生理不稳定。它在早期临床试验方案中被正式化，并被纳入后续的共识声明中。空白期内的复发——通常称为早期心房快速性心律失常复发（ERAT）——历史上被视为良性，前提是患者在3个月后保持窦性心律。

除复发时间外，最近的证据表明，AF负荷——即处于AF的总时间或百分比——可能是比单纯时间更有力的长期结果预测指标。欧洲心脏病学会卒中委员会和欧洲心律协会（EHRA）最近强调，AF负荷是一个具有临床意义的终点，可以更好地分层复发风险并指导随访策略。这一观点支持个体化的、基于负荷的随访，而不是严格的时序切点，尽管需要注意避免仅基于早期负荷测量而过早干预。

多项近期研究对空白期中立性的假设提出了质疑。在包括射频、冷冻消融和PFA在内的各种消融方式中，数据表明ERAT可能不是暂时性的，而是长期手术失败的预测指标。特别是，越来越多的证据表明，空白期内复发的时间很重要：前30天内的ERAT确实可能反映可逆性损伤或暂时性触发因素，但一个月后发生的发作可能预示着真正的再连接或病变形成不完全。当与AF负荷分析相结合时，这些发现提供了更细致的复发风险图景。

这种不断发展的理解促使一些人主张缩短空白期，特别是考虑到新技术提供了更清晰的病变边界、减少的附带损伤和更持久的肺静脉隔离。2024年，一项国际共识文件支持这一改变，建议在热消融技术后将空白期缩短至60天，并指出PFA的数据可能支持更短的时间框架，甚至可能针对特定患者群体和消融方法完全消除这一概念。

传统空白期的支持者认为，确实存在暂时性复发，基于过早心律失常发作的早期再干预可能会使患者面临不必要的风险、手术并发症和心理困扰。他们警告说，炎症、病变解决和个体愈合过程的变异性需要保守、统一的观察窗口。此外，从试验设计的角度来看，保持一致的空白期允许标准化终点并在研究之间进行比较。缩短或取消空白期可能会使与历史数据的直接比较复杂化，并破坏消融结果的纵向基准测试。

另一方面，传统模型的批评者认为，忽视早期复发可能会延迟及时的再干预，特别是在有持续症状、大心房或显著合并症的高危患者中。此外，在连续心律监测的时代，我们现在拥有检测甚至短暂心律失常发作的工具，提供了个性化随访和动态调整治疗的机会。几项近期试验表明，ERAT患者晚期复发的风险增加2-4倍，表明存在不应忽视的强烈预后信号。

脉冲场消融为这一讨论增添了另一层复杂性。由于其非热机制、超快病变形成和最小炎症反应，PFA可能提供早期术后阶段"噪声"较少的手术基质。新兴登记处和观察性研究表明，PFA后早期心律失常复发不仅不常见，而且通常指示持久性失败，挑战了需要90天缓冲期的观念。

这一争议的影响超出了语义范畴。它们影响：

• 临床实践，因为医生必须决定是安抚患者、升级治疗还是基于术后早期发作重复消融。
• 监管框架，因为消融疗效的终点继续依赖于经空白期调整的复发定义。
• 试验设计，因为新试验测试消融策略、能量源以及早期与晚期节律干预。
• 最重要的是患者咨询，其中明确定义手术成功或失败对于共同决策至关重要。对手术成功的相互矛盾的解释可能引发患者的焦虑和困惑，从而损害其生活质量。

是否应完全取消空白期？是否应根据消融技术、复发时间或患者的临床特征进行调整？我们是否应区分无症状和有症状的发作，或孤立性AF与有组织的心房心动过速？随着我们迈向更个性化、循证的心房颤动患者管理，电生理学家现在必须应对这些问题。

本争议文章汇集了两种对立但同样有充分依据的观点：一方面，为传统空白期辩护——一种植根于生物学合理性和临床实用性的工具；另一方面，基于新证据、实际实践和现代监测能力，主张对其进行修改或消除。这两种观点都将受到最新文献和作者管理各种复杂程度AF患者的临床经验的启发。

在我们讨论这一问题时，目标保持不变：提供安全、有效和及时的护理，不仅考虑复发指标，还考虑以患者为中心的终点，如生活质量、医疗资源利用和心理负担。空白期是否仍服务于这一目标——或是阻碍了这一目标——是本次及时讨论的主题。

资金支持

无。

**利益冲突：**所有作者与本文无相关利益冲突。

数据可用性

本文未获取新数据。

支持观点

Stylianos Tzeis，希腊米特拉医院心脏病学系

导管消融是治疗心房颤动的成熟方法。其目标是缓解心律失常相关症状，减少向更先进和影响更大的AF类型进展，并在特定患者类别中改善结局。在最近几年进入PFA时代后，我们的武器库因新型能量源、消融导管和手术工作流程而大大丰富。然而，尽管积累了经验并改进了消融工具，仍有相当比例的患者经历心律失常复发。最近的一项荟萃分析发现，超过一半的患者在单次消融后5年内经历心律失常复发，约70%的患者在多次手术后实现无复发。现有报告疗效率的异质性在很大程度上源于消融后节律监测方法和严谨性的不一致。

空白期：原理和最佳持续时间

几种病理生理过程可能在术后即刻阶段触发心律失常发生。这些致心律失常机制与消融介导的急性组织损伤相关，包括氧化应激、心肌水肿、局部和全身炎症反应、缺血、心肌坏死、自主神经失衡、心房牵张和心包刺激。这些致心律失常现象可能导致早期术后复发，其发生率主要取决于所实施的监测技术类型。然而，鉴于这些变化的暂时性，许多经历早期心律失常复发的患者不会发展为晚期复发。根据17项研究的荟萃分析，38%经历早期复发的患者在晚期复发方面保持自由（95%置信区间：33-44%）。

应注意，并非所有早期心律失常复发对预测晚期复发具有相同的预后价值。若干参数表明，一些早期术后复发并非暂时性，并与手术失败风险增加相关。具体而言，空白期内早期复发次数越多，后期心房颤动（AF）复发的风险越高。在消融后最初6周内经历多次早期复发的患者，与孤立性或无早期复发的患者相比，长期消融成功率较低。此外，空白期内的AF负荷，无论是通过间歇性、智能手机心电图还是连续监测测量，都是消融后晚期心律失常复发的强有力且独立的预测因子。研究表明，空白期内AF负荷每增加1%，晚期复发风险大约增加4-5%。此外，早期复发的时间是影响长期节律结局的关键因素。通常，术后空白期内"早期复发"发生得越晚，晚期复发的可能性就越大。这种早期复发预测能力的时间依赖性增加已在多项研究中得到验证，这些研究在索引消融手术中使用了不同类型的能量源。

这种"术后晚期治愈"的观察支持引入空白期。此时间窗口旨在盲化节律监测和疗效评估，因为早期检测到的复发可能归因于上述暂时性致心律失常现象，因此可能无法预测长期心律失常复发或治疗失败。2007年《心房颤动导管和手术消融共识声明》建议采用90天的术后空白期。此建议在随后2012年和2017年的共识声明版本中得到重申。

图1展示了消融后实施空白期的重新分类场景和相关实际问题。考虑一位经历早期复发但保持无晚期复发的患者。如果没有空白期，这种暂时性早期复发将被误解为治疗失败（假阳性：早期复发发生但无晚期复发）。通过在术后初始阶段屏蔽节律监测并忽略早期心律失常复发，这些患者被正确分类为真阴性，从而减少假阳性数量。防止在此患者亚组中标记为治疗失败至关重要，以避免暴露于不必要的节律控制治疗甚至早期重复消融手术。早期再干预可能带来手术挑战，因为残留水肿可能阻碍有效病变形成，特别是在热消融期间。此外，从以患者为中心的角度来看，它们由于相关的心理压力、后勤负担和手术风险而产生重大影响。

图1：根据是否实施空白期，导管消融后结局重新分类的场景。

实施空白期的权衡体现在图1的场景B中。在一位既有早期又有后续晚期复发的患者（真阳性）中，空白期导致误分类为假阴性（无早期复发但发生晚期复发）。当早期心律失常复发不是由于消退的术后致心律失常状态，而是由于持续性（如再连接的肺静脉）或可能未靶向的（如肺静脉外）心律失常触发因素时，就会发生这种情况。然而，从临床角度看，这种误分类只是将治疗失败的诊断延迟到空白期后发生的晚期复发。只要患者继续基于其血栓栓塞风险的适当抗凝治疗，这种延迟假设没有临床后遗症或相关风险。这种最小的权衡值得考虑，以减少假阳性诊断、将患者错误标记为治疗失败、不必要的重复消融手术、相关手术风险和相关成本。

有力的数据支持将空白期缩短至少于任意选择的90天持续时间。然而，关键问题仍然是：定义其最佳长度的最佳和最具临床意义的方式是什么？旨在从早期复发预测晚期复发的受试者工作特征（ROC）曲线分析已确定了几个切点。17项研究的荟萃分析报告，最佳空白期持续时间为4周，特异性和阳性预测值为76%。然而，这种统计方法的主要缺陷是未能纳入临床考虑因素，并且同等权衡阳性和阴性预测值，忽视了较早的空白期切点本质上会增加假阳性率。CIRCA-DOSE试验的二次分析评估了使用连续心脏节律监测进行导管消融后早期复发的流行率和影响。虽然ROC曲线上最佳区分切点为19.5天，但具有更高特异性的更临床相关切点发生在后期（40天时特异性为90%，60天时特异性为96%）。此外，同一数据集的另一项分析表明，短于8周的空白期受到将有限临床意义的短暂自限性心律失常发作重新分类为治疗失败的困扰。在2024年关于心房颤动导管和手术消融的专家共识声明中，编写组同意将空白期缩短至8周。与先前报告的考虑一致，此决定优先考虑减少假阳性、保持高阳性预测值，并最小化将不指示治疗失败的早期复发误分类。

脉冲场消融中空白期仍然重要！

如前所述，消融病变创建引发的机制和过程级联可能部分解释暂时性早期心律失常的发生。然而，热消融（射频和冷冻消融）相关的组织损伤机制与非热PFA显著不同。在后者中，脉冲电能的输送破坏细胞膜完整性，通过不可逆电穿孔导致细胞死亡。支持取消空白期的人认为，PFA病变的独特特征可能引发较少致心律失常的组织反应序列，从而减少术后愈合阶段的暂时性心律失常发生，质疑纳入空白期的必要性。

然而，仍有几个论据支持即使在PFA时代也需要维持空白期。尽管PFA的病变形成机制与热模式不同，但并非没有致心律失常机制。脉冲电场输送后病变的时间演变包括最初的2周以炎症细胞浸润为特征的炎症阶段。在使用五线圈导管进行导管消融的患者中测量IL-6表明，PFA引发炎症反应。值得注意的是，与射频消融相比，这种炎症激活在数值上较低，尽管在统计学上不显著。然而，PFA引发的精确级联途径及其导致的致心律失常后遗症仍有待充分阐明。此外，将暂时性致心律失常的潜力从一个PFA系统推广到另一个系统容易产生偏见。这是由于PFA系统之间治疗参数和波形配置的显著差异，可能导致不同的病变形态，有时甚至侵入热消融阶段。心包炎也是心房颤动的明确触发因素。动物研究支持心包炎与心房颤动之间的直接因果关系，至少部分由促炎细胞因子释放介导。即使发生率非常低，PFA后急性心包炎的潜在可能性强调了暂时性致心律失常因素的存在，并支持维持空白期的理由。

表1展示了评估PFA后早期心律失常复发预后意义的临床研究。跨PFA研究或与热能使用的早期复发发生率的直接比较因监测协议的非标准化和高度可变性而存在缺陷。然而，临床重要的是，相当比例的患者（在各种导管和消融系统中，PFA后前3个月内经历早期复发的患者比例为13%至45%）在报告的随访完成前保持无后续心律失常复发。因此，术后心律失常抑制延迟的现象在脉冲场能量中仍然成立，强化了空白期的原始原理。然而，我们必须承认，PFA领域仍在发展。鉴于当前大多数数据是观察性的或来自二次分析，需要来自随机对照试验的有力数据进一步塑造和支持相关建议。

表1：评估心房颤动脉冲场消融后早期心律失常复发发生率和预后意义的临床试验

缩写：CIED，心脏植入式电子设备；ECG，心电图；ER，早期复发；FU，随访；mo，月；LR，晚期复发；PAF，阵发性心房颤动；PersAF，持续性心房颤动；TTM，经电话传输心电监测。

总之，医学中的许多决定取决于视角。我们是优先考虑高特异性以避免假阳性，还是高敏感性以捕捉每一个潜在病例？我们的指导原则是"安全第一"还是"疗效第一"？同样，实施或消除空白期的困境源于对术后最佳患者监测和管理的冲突视角。取消空白期的论点代价是将具有暂时性、自限性和临床意义不明显的心律失常发作的患者重新分类为"治疗失败"。这不仅仅是一个错误标记的问题。这种方法使相当比例的患者暴露于不必要的治疗风险，尽管很小，但有并发症风险。维持空白期的另一种视角延迟了有限数量假阴性病例的复发诊断。我们的良心更能承受这种相对无痛的误分类负担。

反对观点

John Mandrola，美国肯塔基州路易斯维尔浸信会健康中心心脏电生理学部

当前知识评估

仅仅就AF消融后的空白期进行此辩论就暴露了关于AF状况的巨大不确定性。电生理学家之所以在这个话题上挣扎，是因为我们无法就AF消融的目的达成一致。是为了减少监测仪上AF的电活动发作吗？是为了改善生活质量吗？是为了减少不良结局，如卒中和心力衰竭吗？消融能否治愈AF？

心房颤动与心脏病学中几乎所有其他情况都不同。我们对急性心肌梗死有很好的理解。疗法在为期数天至数月的试验中进行了测试，没有空白期；生存是明确的治疗目标。心力衰竭疗法也可以轻松评估：治疗应改善生存并减少心力衰竭发作。心绞痛是简单的供需不匹配；疗法要么缓解症状，要么延长运动时间，要么不。

心房中的不规则快速电活动不符合这样的框架。有时AF是其他状况的征兆、表现或后遗症，如手术后或感染。它也可能是肺静脉来源的心房心动过速的畸形，或者是心脏代谢疾病导致的心房结构疾病的晚期表现。不仅AF的潜在原因各不相同，其表现类型也各不相同，从无症状到严重心力衰竭。

然而，消融在每种情况下都是一样的。我们通常电隔离肺静脉或添加线路，以高度低劣的方式模仿手术迷宫术。这主要是因为我们能够做到。消融二十年后，我们甚至无法接近回答患者的常见问题：你怎么知道在哪里消融？

由于AF的原因、其表现甚至消融目标差异如此之大，因此缺乏关于最适当术后指标的共识。与生活质量终点不同，后者需要假手术对照试验，AF发作很容易测量，因此我们记录它们并将其作为治疗成功的标志。消融后的空白期源于观察到AF发作的暂时性早期复发可能发生。虽然这些早期复发增加了晚期复发的可能性，但它们常常消退且不再复发。

然而，监测仪上的电活动发作只是一个方便的替代指标。监测仪上AF发作的健康影响一直不明确。例如，在CABANA试验中，消融减少了与药物治疗相比的AF发作，但这种减少并未导致硬性临床结局的改善。始终开启的医疗设备（如智能手表）的出现，使其能够检测短持续时间、亚临床AF发作，使得AF发作作为"任何重要事物"替代标志物的确定性更低。

非常新的数据进一步增加了关于AF发作临床重要性的不确定性。亚临床AF口服抗凝治疗的ARTESIA和NOAH-AFNET 6试验表明，2025年的AF可能比过去几年风险低得多。这些试验中的患者估计卒中风险高，但未经治疗的卒中率极低。

反对空白期的论点

我反对空白期的主要论点是哲学性的。我们应该反对空白期，因为它助长了简单化思维。回想一下，电生理学的根源不在于肺静脉隔离的速度，而在于对心脏生理学的深入思考。你认为Gorden Moe、Ken Rosen、Dirk Durrer和Mark Josephson会担心肺静脉隔离后的空白期吗？电生理学的伟大思想家们会努力描述AF的病理生理学。

接受任何持续时间的空白期内在地意味着监测仪上的AF意味着某些重要的事情。在过去的二十年中，我们没有努力定义AF的病理生理学、其各种表现以及什么构成治疗成功（包括消融的安慰剂效应），而是依赖于便利性——监测仪上的AF发作。有趣的是，当越来越敏感的监测器在约一半的患者中发现消融后的短持续时间AF时，我们争论要将我们选择的结果切换为AF负荷。

我意识到Europace读者想要的不仅仅是哲学论点。临床医生必须是实用主义者，因此这里有四个实用理由摒弃空白期。

正如Mohamed Ruzieh、Andrew Foy和我最近所写，患者不能为空白期暂停。如果患者必须寻求医疗护理——无论是在诊所还是医院——他们不会因为这发生在解决他们问题的程序一个月后而将其视为无事。如果你在诊所或医院，你就不在工作或骑自行车上。

停止空白期的第二个实用理由是它如何扭曲手术干预疗效和安全性的证据基础。

两个AF以外的例子说明了在手术后包含空白期的危险。在FDA强制要求的Watchman与华法林监管试验PREVAIL中，有两个共同主要终点——一个有空白期，一个没有。在第一个共同主要终点中，卒中、系统性栓塞和心血管死亡，Watchman未能达到对华法林的非劣效性。正是排除了术后7天（例如，空白期）的第二个共同主要终点——卒中和系统性栓塞——使PREVAIL成为一个"阳性"试验。左心耳封堵的支持者有时引用与手术无关的主要出血减少。但如果没有屏蔽手术，主要出血在Watchman和华法林组中是相似的。

空白期扭曲的另一个例子出现在ISCHEMIA试验中，该试验比较了稳定冠心病和缺血患者延迟与立即冠状动脉造影。复合主要终点包括心肌梗死（MI），其中包括MI的所有原因，甚至与血管重建手术相关的。使用此定义，两治疗组之间MI发生率无显著差异。如果ISCHEMIA有一个空白期，其中手术相关的MI不包括在内，试验将显示MI显著减少（HR 0.67，95% CI 0.53-0.83）。空白期可能改变了ISCHEMIA的解释，就像它对左心耳封堵所做的那样。

虽然这些例子在AF之外，但它们清楚地表明空白期如何可能偏向于手术而非比较器。想象一下我们的AF消融与药物试验没有空白期。毫无疑问，消融优势会减少。

PFA的出现为消除空白期提供了第三个实用理由。与热消融不同，PFA引起的炎症较少，导致心房快速性心律失常早期复发的倾向较低。PFA与冷冻球囊消融的SINGLE SHOT CHAMPION试验发现PFA在抑制AF发作方面更优越。Kaplan-Meier曲线在手术后几乎立即分离，此后保持平行。换句话说，正是消除了早期复发，使得PFA与热消融相比产生了大部分差异。空白期最小化了PFA在此试验中的优越性。

消除空白期的最后一个理由是，它从未有过证据基础。它始于专家意见，并出于便利而延续。空白期的论点始于我们决定将AF发作作为终点。如果我们对AF消融目标有更好的理解，诸如生活质量、卒中率（使用或不使用口服抗凝）或住院率等以患者为中心的临床结局将是更好的终点选择。这些以患者为中心的临床结局都不需要空白期。

我认识到，有些人可能担心没有空白期会导致过度治疗消融后心律失常的早期复发。这种担忧贬低了电生理学家的临床技能。它假设我们治疗心电图而不是患者。临床试验中治疗策略的公平评估（意味着无论何时发生都计算事件）与明智地治疗个别患者并不相互排斥。

宁晚勿误；是时候摒弃AF消融后的空白期了。消融当天应该是时间零点，就像对患者而言一样。

**利益冲突：**未声明。

数据可用性

所有数据都已纳入文章中。

【全文结束】