TRIDENT：一种预防脑出血后复发性中风的简易三联药物
世界卒中学院主编 Octavio Marques Pontes-Neto 教授，医学博士，哲学博士
[这是一篇对以下文章的评论：《脑出血后的单一药片中三种低剂量抗高血压药物》。《新英格兰医学杂志》2026年4月23日;394(16):1571-1582。doi: 10.1056/NEJMoa2515043。PMID: 42019018。]
评论：
脑出血后的长期预防仍然是卒中医学中最具挑战性的领域之一。与缺血性卒中不同（后者有多种抗血栓和降脂策略可用），有效的血压控制仍然是降低复发性脑出血风险的唯一经证实的干预措施。然而在日常实践中，由于治疗惰性、依从性差、治疗目标不明确以及多药治疗方案的复杂性，持续的血压控制经常不足。TRIDENT试验通过探讨一种包含三种低剂量抗高血压药物的单一药片是否能改善脑出血后的血压控制并减少复发性卒中，解决了这一实施差距。
TRIDENT是一项在12个国家的61个中心进行的多国、双盲、随机、安慰剂对照试验。经过两周的活性导入期后，1,670名临床稳定的既往自发性脑出血患者（收缩压在130至160 mm Hg之间）被随机分配接受每日一次的三联药物或匹配的安慰剂，同时继续常规抗高血压治疗。该组合包含替米沙坦、氨氯地平和吲达帕胺三种低剂量药物，它们具有互补的作用机制。随机化发生在符合条件的出血事件后中位时间约54天，患者随访中位时间为2.5年。
结果具有临床意义。三联药物组患者中4.6%发生了复发性卒中，而安慰剂组为7.4%，相当于风险相对降低39%，风险比为0.61。预防一次复发性卒中所需的治疗人数估计为35人。这种益处主要由复发性脑出血的减少驱动，在三联药物组中为1.8%，在安慰剂组中为4.4%。三联药物组的主要心血管事件也较少，为6.6%，而安慰剂组为9.8%。这些发现强化了血压与复发性出血性卒中之间的强关联。
干预措施的有效性得到了血压的显著且持续差异的支持。随访期间，三联药物组的平均收缩压为127 mm Hg，而安慰剂组为138 mm Hg，尽管两组都使用了背景抗高血压治疗。在六个月时，近一半接受三联药物的患者收缩压低于130 mm Hg，而接受安慰剂的患者中这一比例约为四分之一。因此，该试验不仅证明了更强化的血压降低的益处，还证明了固定剂量组合在简化治疗和潜在减少治疗惰性方面的实用价值。
安全性需要谨慎解读。三联药物并未增加严重不良事件，但由于不良事件导致的研究方案中断更为频繁，主要是因为在血清肌酐升高20%或更多后按协议要求停药。作者指出，这一阈值可能过于保守，因为当前证据通常支持在需要修改治疗前采用更高的阈值。低血压也导致了更多的中断，尽管严重肾脏结局和慢性肾脏病进展并未增加。这些发现强调了在治疗启动和随访期间监测肾功能和治疗耐受性的重要性。
一些局限性得到了适当承认。大多数参与者在斯里兰卡招募，这可能影响普适性，而且活性导入阶段在随机化前选择了能够耐受并依从该方案的患者。然而，血压效果在各国和人口统计亚组中保持一致，主要结果在敏感性分析中仍然稳健。TRIDENT提供了具有临床意义的证据，表明固定剂量、低剂量组合可能改善脑出血后长期血压控制并减少复发性卒中。其最重要的贡献可能是证明了治疗简化可以帮助缩小指南建议与临床实践中持续血压控制之间的差距。
披露：本文作者是TRIDENT试验的研究者和合著者。
参考文献：
- Trident研究组；Anderson CS, Chow CK, de Silva HA, Senanayake B, Wahab K, Al-Shahi Salman R, Klijn CJM, Martins SO, Espinosa N, Kuhles L, Billot L, Arima H, Carcel C, Wang X, Li Q, Shan S, Shanthakumar M, Nguyen HT, Palliyaguruge D, Peiris J, Ranawaka UK, Bandusena S, Rajendiran T, Wijegunasinghe D, Gunasekera H, Wijeweera I, Dissanayake A, Keshavaraj A, Obiako RO, Akinyemi R, Nasi L, Bazan R, Moro CHC, Battaglini M, Zétola V, Law WC, Chia YK, Cordato D, Grimley R, Dahanayaka A, Liyanagamage S, Fernando N, Rasheed NA, Kakabadze N, Beridze M, Aravinthan M, Sahathevan V, Wijesundara D, Ruwanpathirana P, Wan Zaidi WA, Kherkheulidze T, Fischer U, de Souza AC, Lee TH, Chen C, Pontes-Neto O, Robinson T, Wang J, Naismith SL, Barnett M, Delfino C, You S, Liu F, Delcourt C, Moullaali TJ, Wilkinson T, Watson N, Santo K, Han Q, Souza MA, Jolink WMT, Cristofari AB, Zhou Z, Schreuder FH, Lindley RI, Armenis M, Woodward M, Freed R, Song L, Chalmers J, Rodgers A. 脑出血后的单一药片中三种低剂量抗高血压药物。《新英格兰医学杂志》2026年4月23日;394(16):1571-1582。doi: 10.1056/NEJMoa2515043。PMID: 42019018。
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