摘要
目的：本综述旨在系统评估仅左心室融合起搏（LV-only fCRTp）的临床结局，并确定优化患者反应和长期治疗获益的循证选择标准。背景：传统心脏再同步化治疗（CRT）采用双心室起搏（BiVp），但约20-40%患者无反应。LV-only fCRTp通过结合左心室心外膜起搏与固有心室激活波阵面，提供了更生理的替代方案。响应差异的观察突显了改进患者选择以释放其治疗潜力的必要性。方法：按照PRISMA 2020指南，在PubMed和Cochrane Library中检索截至2025年4月的文献。搜索聚焦于通过标准RA/LV/RV双心室装置或RA/LV双腔系统进行的LV-only fCRTp研究。结果：27项研究符合纳入标准。其中17项使用双心室装置，10项采用RA/LV双腔装置。标准和特异性选择标准包括房室传导保留、缺血性心肌病、心律失常风险分层和房颤管理。RA/LV装置在非缺血性患者中表现出一致临床获益，且经济负担更低。结论：除CRT指南推荐外，补充选择标准可增强融合起搏的有效性和稳定性。
1. 引言
传统CRT依赖BiVp同步收缩，但临床效果变异显著。约30%患者无反应，主要因慢性右心室（RV）起搏的有害影响。Varma等研究表明，慢性心衰（HF）伴左束支传导阻滞（LBBB）患者保留右心传导系统功能。过去二十年探索了多种优化CRT策略，其中LV-only fCRTp因保留固有RV传导而具生理优势。RAFT试验显示，慢性RV起搏患者未获得与固有LBBB患者相同的CRT效果。与常规BiVp相比，LV-only fCRTp通过优化房室间期编程实现固有右束支传导与左室起搏的融合波阵面，促进多部位RV和室间隔激活。尽管已有研究强调患者选择和融合优化的重要性，但比较常规BiVp与LV-only fCRTp的试验常缺乏标准化选择标准。
2. 材料与方法
本系统综述依据PRISMA 2020声明并注册于PROSPERO（注册号CRD420251034452）。采用PICO框架制定纳入标准：成人HF患者（LVEF≤35%）、QRS持续时间≥120ms的电学不同步证据、症状性且接受指南指导药物治疗（GDMT）。排除标准包括二级AV阻滞、起搏依赖等。检索策略组合关键词包括"心脏再同步化""双室起搏""融合"等。采用Cochrane RoB 2.0工具评估随机试验偏倚风险，MINORS评估非随机研究。
3. 结果
3.1 相似结局研究
9项比较研究显示LV-only fCRTp与BiVp临床结局相似，涵盖缺血性和非缺血性心肌病患者。早期观察性研究（如Touiza 2001）缺乏正式AV传导标准，而近期试验（如BELIEVE）应用了更结构化的选择协议。主要排除标准包括永久性房颤（24/27项研究）和二级/三级AV阻滞（18/27）。GREATER-EARTH试验设定了<250ms PR间期阈值，并采用2周VDD模式导入期评估固有AV传导稳定性。
3.2 低效结局研究
仅1项研究报道LV-only fCRTp效果劣于BiVp（Sedláček等）。该平行组随机试验纳入40例非缺血性心肌病患者（NYHA III-IV级，LVEF~21%）。BiVp组在12个月时LVEF改善更显著（+12.5% vs +5.1%），3年随访时LV-only组心血管死亡率更高（3例vs BiVp组0例）。
3.3 优势结局研究
7项研究显示LV-only fCRTp具有优势，特别是左心室射血分数（LVEF）改善、逆向重构和临床结局。适应性CRT（aCRT）算法和生理驱动策略均被证实有效。Vătăișescu研究通过个体化房室延迟优化，使LV-only组超级响应率达41.9%（BiVp组9.8%）。Hsu等发现LV-only fCRTp比例>92%可使房颤发生率降至1.3%（vs 0-5%组22.4%）。
3.4 使用RA/LV双腔装置的真实LV-only CRT
10项研究（481例患者）采用RA/LV双腔装置（DDD/VDD模式）实现真实LV-only fCRTp。患者LVEF均<35%，且优化GDMT治疗。研究显示：QRS持续时间显著缩短（如Gopi等从174ms降至128ms）、LVEF提升（Cozma等从27%升至38%）、左心室逆向重构（Cozma等LVEDV从243mL降至194mL）、二尖瓣反流改善（Pu等MR面积从4.3cm²降至1.9cm²）。成本效益分析显示RA/LV装置寿命显著延长（6.9 vs 3.7年，p<0.001）。
4. 讨论
4.1 房室传导定义变异性
尽管房室传导完整性是LV-only fCRTp成功的关键，但尚无统一定义。aCRT算法将PR间期≤200ms（窦性心律）或≤250ms（房性起搏时）定义为正常房室传导。Vacarescu等发现PR间期延长（>200ms）患者运动时更易维持稳定融合，仅21%失去LV夺获（正常PR组39%）。动态房室传导评估（如运动时Wenckebach点>500ms）和功能性测试（如DECREASE-HF试验的VDD模式导入期）提供了更稳健的选择策略。
4.2 缺血性与非缺血性心肌病
非缺血性患者对CRT响应更佳，因其机械不同步主要源于传导延迟。而缺血性患者的心肌瘢痕限制逆向重构和电生理稳定性。分析发现，报道相似结局的研究中LV-only组缺血性患者比例达40-75%，而报道优势结局的研究该比例均<45%。非缺血性患者需结合心脏MRI（如LGE>13.7%提示心律失常高风险）和遗传检测（LMNA、DSP等突变）进行个体化ICD指征评估。
4.3 房性心律失常管理
房颤通过破坏房室传导稳定性而影响融合效果。几乎所有研究均要求窦性心律，永久性房颤被列为排除标准。但Hsu等发现LV-only fCRTp比例每增加10%，房颤发生率降低30%。Gurgu和Vacarescu研究证实LV-only fCRTp可通过左心房逆向重构（如LA容积降低）显著减少房颤负担。
5. 结论
LV-only fCRTp的潜力需精确患者选择和优化协议挖掘。除标准CRT指征外，保留房室传导、病因学和心律失常风险评估是关键。未来需要个体患者数据荟萃分析定义理想候选特征，并开展高质量RCT验证这些标准的有效性。
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