医生开新药时的沟通情况
背景：关于服用新药物的沟通对于正确使用药物治疗和患者依从性至关重要。尽管有充分证据表明药物并未按处方服用，但很少有研究详细描述关于新药物治疗的沟通要素。本文描述并评估了医生就新处方药物与患者的沟通质量。
方法：这是一项观察性研究，结合了患者和医生的调查以及185次门诊就诊的录音转录，涉及加利福尼亚州萨克拉门托的2个医疗系统中的16名家庭医生、18名内科医生和11名心脏病专家，时间从1999年1月至11月，在这些就诊中开具了243种新药物。我们测量了医生在开具新药物时的沟通质量。
结果：医生在74%的新处方中陈述了具体药物名称，在87%的情况下解释了药物用途。在35%的药物中提到了副作用，在34%的情况下说明了用药时长。医生明确指示55%的患者关于服用药片的数量，并在58%的情况下解释了给药频率或时间。医生在启动新处方时，平均完成了5个预期沟通要素中的3.1个。他们对精神类药物的咨询最多，平均完成了3.7个要素，而对肺部和心血管药物则分别完成了3.5个和3.4个要素。
结论：在启动新药物时，医生常常未能传达药物使用的关键要素。这可能导致患者对用药说明或必要性产生误解，进而导致患者未能按指示服药。
药物对治疗和预防疾病至关重要。美国的药物使用量从1995-1996年的每人约4种药物增加到2001-2002年的5.2种。近一半的美国人至少服用1种处方药物，一半的老年患者服用3种或更多药物。
尽管药物必须正确使用才能有效，但患者常常不按处方使用药物。这种误用有时会导致疾病进展和治疗失败。此外，药物不依从性可能导致不良药物事件、药物过量或使用不足、不必要的住院以及更高的成本。
患者可能因为担心与其他药物的相互作用或副作用、感知疗效不足、对必要性的误解或对成本的担忧而不服用新药物。报告医生沟通更好的患者、对如何服药有更好解释的患者以及获得更多药物信息的患者依从性更高。一对一的教育干预可以提高患者依从性和健康结果。
为了提高患者药物依从性并减少医疗错误，医疗保健研究和质量机构建议患者询问有关处方的问题，以了解以下内容：药物名称、药物是品牌药还是仿制药、药物用途、如何以及何时服用药物、服用多长时间、可能的副作用及如果发生该怎么办、何时期望药物起效以及如何判断药物是否有效，以及在服用所开药物时应避免的食物、其他药物或饮食或草药补充剂。
同样，针对脆弱老年患者的质量指标规定，开具新药物的医生应向患者教育有关药物用途、如何以及何时服用以及预期的副作用和重要不良反应的内容。关于这些主题的教育可能会减少因对药物说明理解不足而导致的不依从性。
目前尚不清楚医生的沟通在多大程度上反映了开具新药物的咨询建议。尽管调查研究表明，医生对19%至39%的处方不提供口头指示，对50%至62%的处方仅提供药物剂量指示，但这些研究存在患者回忆的缺陷。观察实际行为的研究显示，医生在一个社区健康中心开出的处方中，有17%没有提供任何指示，约四分之一的抗生素处方没有提供指示。此外，医生讨论药物副作用的频率不到三分之一。这些研究大多没有解决药物说明的各个组成部分，也没有比较不同药物类型的咨询行为。
我们根据重要共识小组指定的沟通领域评估了医生的药物咨询。我们计算了药物沟通指数（Medication Communication Index, MCI），该指数衡量医生关于药物的沟通质量，并根据药物类别和医生专业特点描述了差异。
方法
我们分析了来自医生-患者沟通项目的数据，这是一项在加利福尼亚州萨克拉门托的2个医疗系统中对家庭医生、内科医生和心脏病专家的门诊就诊进行的医生-患者互动研究。在患者就诊前和医生就诊前及就诊后立即收集了调查数据。研究设计细节此前已有描述。加利福尼亚大学-戴维斯分校机构审查委员会批准了总体研究，加利福尼亚大学-洛杉矶分校机构审查委员会批准了本文报告的分析。
医生和患者样本
从Kaiser Permanente招募了22名医生，从加利福尼亚大学-戴维斯医疗集团招募了23名医生。参与的有16名家庭医生、18名内科医生和11名心脏病专家；1名家庭医生没有开新药物，从样本中剔除。医生的平均（标准差）年龄为44（8.4）岁，87%的时间用于患者护理。除1名医生外，所有医生都获得了委员会认证，71%为男性，89%为白人，52%属于加利福尼亚大学-戴维斯医疗集团。
在1999年1月至11月期间，从医生预约簿中随机抽取患者，在预期就诊前1-2天通过电话联系。入选患者为英语使用者，年龄18岁或以上。所有患者描述了一个新的或恶化的医疗问题，或报告"有些担心"他们的健康状况或可能患有潜在的严重未诊断疾病。在4560名被选中进行电话联系的患者中，应答率为32%，909名（68%）1332名合格患者被登记并提供了知情同意。
新开具的药物
860名909名参与患者的就诊被录音并转录。在就诊后调查中，医生确定了270次就诊中开具了新药物。为了验证医生回答的适当性，我们表明在90个随机选择的转录本中，医生正确识别了25次涉及新处方的24次就诊。
我们将新开具的药物定义为患者以前从未服用过的药物，或用于急性症状或状况的药物（即抗生素或止痛药）。与先前开具的药物属于同一药物类别的处方不被视为新药物。不符合这些标准的药物被排除，总共留下185次就诊，其中开具了243种新药物。
测量方法
患者和医生特征：患者提供了人口统计学特征和之前就诊的信息。患者还使用36项短式健康调查身体功能量表评估了他们的身体功能。医生提供了基本人口统计信息和实践特征。
药物特征：药物根据其用途分为药物类别。非处方药（OTC）被定义为"柜台销售的药物"。如果非处方药以处方强度推荐，则被归类为非非处方药。医生建议按需服用的药物被归类为按需给药（PRN）。如果没有特定的医生陈述，如果假设患者可以自行停药，则将药物归类为PRN。
定性分析：基于先前文献和临床经验，两位不同学科的编码员（D.M.T.和J.H.）开发了描述所有关于新开具药物的沟通的代码。使用分析归纳法，直到编码类别相互排斥，但仍包含关于新药物的每一个对话元素，才扩展、分割、合并和调整编码类别。一位编码员将这些代码应用于所有185个转录本。第三位编码员独立编码了16%的转录本，平均κ分数为0.90（范围0.79-0.98）。
统计分析：每个定性代码都被分配了一个与沟通行为相对应的变量。这些变量形成了一个数据集，其中包含关于新药物处方沟通的信息，分析单位是药物。使用Stata统计软件计算主要药物沟通行为的描述频率，总体以及按药物特征和医生专业。
基于关于新药物沟通的指南，我们创建了药物沟通指数（MCI）来评估医生关于新处方的沟通质量。MCI是一个5分指数，为医生关于以下方面的沟通给予分数：药物名称（1分）、服用药物的目的或理由（1分）、使用时长（1分）、副作用（1分）、服用的药片或喷雾数量（0.5分）以及药物摄入的频率或时间（0.5分）。对于皮肤病药物，讨论药物使用频率或时间给予满分，因为很难量化乳霜或乳液的用量。为药片数量和药物使用频率分配0.5分，反映了"指示"相对于MCI其他组成部分的相等权重。MCI针对每个一般药物类别、非处方药和按需给药状态以及医生专业进行了计算。
我们进行了双变量分析，以使用t检验和方差分析来评估MCI与患者、医生和药物特征之间的关系。连续变量包括医生和患者年龄、身体功能、测量的就诊时长以及就诊期间开具的新药物总数。分类变量包括患者性别、种族、教育成就和之前就诊；医生性别、专业和实践地点；以及药物类别和非处方药和按需给药状态。
所有自变量都被纳入一个以MCI分数为结果变量的多元线性回归模型中。由于在患者、医生、专业和地点水平上的组内相关估计值很小（<0.001），我们没有调整聚类。使用调整后的R²评估模型拟合优度。
结果
44名医生给185名患者开了244种新药物。医生平均开具5.5种新药物（范围1-17），平均给4.2名患者（范围1-9）开新处方。47名患者收到超过1种新处方，9名患者收到3种或更多处方。
患者的平均年龄为55岁，一半为男性，大多数至少有一些大学教育，几乎所有都有健康保险。大多数为白人，略多于一半为Kaiser Permanente患者，75%之前曾就诊于开具新药物的医生。内科医生接诊了47%的患者；家庭医生31%；心脏病专家23%。接收新药物的患者与全样本909名患者的特征相似，除了他们更可能是男性。新药物包括46种心血管药物；42种耳鼻喉（ENT）制剂；35种止痛药；35种抗生素；21种皮肤病乳膏；21种精神类药物；以及11种肺部药物。
检查MCI的各个组成部分，医生描述了97%的新处方，但陈述了74%的贸易或通用名称。医生陈述了87%的处方的药物用途或理由，34%的摄入时长，55%的药片或喷雾数量，58%的摄入频率或时间，以及35%的副作用。
表2展示了按药物类别、医生专业和药物类型划分的MCI得分。
显著差异在药物类别之间关于药物名称、使用时长和副作用教育方面被发现。95%的精神类药物陈述了通用或贸易名称，而抗生素仅为54%。关于药物摄入时长的教育范围从心血管药物的17%到抗生素的54%，而关于副作用咨询的范围从皮肤病制剂和抗生素的不到15%到精神类和心血管药物的60%以上。关于药片或喷雾数量的指示针对40%的抗生素和70%以上的精神类和肺部药物。关于药物摄入频率的指示范围从抗生素的46%到精神类和肺部药物的80%以上。
心脏病专家比初级保健医生更少指定药物名称和摄入时长，但更频繁地向患者咨询副作用。总体而言，医生对非处方药比对非处方药更经常描述药物的通用或贸易名称，但传达的关于药物用途或理由、频率或时间以及副作用的教育较少。与定期服用的药物相比，按需给药的药物在除药物名称外的所有类别中的沟通较少，并且关于药物摄入频率或时间的对话显著减少。
MCI平均得分为3.1（5分制），表明传达了新药物处方教育必要元素的62%。MCI得分在药物类别之间显著不同，范围从皮肤病制剂的2.7到精神类药物的3.7。专科医生和初级保健医生之间或定期服用和按需服用的药物之间没有显著差异。然而，非处方药（与非处方药相比）的MCI较高。
在以MCI分数为结果变量的多变量分析中，精神类和止痛药处方与耳鼻喉制剂相比，与显著更高的沟通分数相关。例如，接收精神类药物的患者与接收耳鼻喉处方的患者相比，几乎多接受了1个咨询要素，主要是因为更好的副作用咨询。就诊时患者身体功能的提高和非处方药状态也与更好的沟通相关。未发现性别或患者或医生年龄与沟通质量之间的显著关联，以及沟通与医学专业之间的显著差异。
评论
这项研究表明，医生关于新药物处方的咨询存在疏漏。尽管医生对精神类和止痛药的患者教育更多，但整体沟通质量即使对于这些药物类型也很差，可能导致患者对如何以及为何服用新药物产生误解。医生为不到60%的所有药物提供了完整的药物剂量指示，并且仅约三分之一的时间向患者说明摄入时长和副作用或不良事件。尽管患者可能从各种来源（包括药剂师和药物包装插页）寻求有关其药物的信息，但医生提供的信息不足以满足患者需求。例如，未接受关于预期药物使用时长教育的患者可能不会意识到用于慢性疾病的药物需要续开。此外，患者往往担心药物的副作用，充分的医生讨论可以缓解恐惧。
这些发现表明，患者报告的医生关于药物处方教育不足可能更多地反映了医生处方教育的错失机会，而不是患者回忆的缺乏。当推荐非处方药时，沟通尤其粗略。尽管可以认为患者可能不需要关于非处方药使用的太多指导，但不了解非处方药适应症的患者可能不知道何时寻求帮助（如果他们的病情没有改善）。
同样，关于按需给药药物的教育很重要，因为未接受关于最大药片数量或给药频率教育的患者可能面临药物过量的风险。患者也可能没有意识到，在没有症状的情况下可以停止使用按需给药药物。
精神类和止痛药，具有潜在严重副作用或不良反应，与更多的药物处方沟通相关。然而，即使对于这些药物，仍有改进的空间。就诊时更好的身体功能与更好的沟通显著相关。这一发现令人担忧，因为患有更严重或慢性疾病的患者可能遵循更复杂的药物方案，并且也可能需要关于新处方的更密集讨论。未发现心脏病专家和初级保健医生之间关于处方药物的沟通质量差异，这表明与其它医生专业相比，心脏病专家患者的更高药物依从率（在先前研究中发现）可能是由于除医生沟通差异之外的因素。
接受较少关于其药物咨询的患者可能不太可能遵循其处方方案，部分原因是他们可能不理解如何服用药物。我们的研究中的医生常常忽视给出关于如何服用药物的具体指示。以下是一名医生对患者关于抗生素的完整指示：
医生："如果我开抗生素，你对青霉素过敏吗？"
患者："不，我对任何东西都不过敏。"
医生："好的。"
不清楚正在开什么药物，并且没有关于如何服用药物或潜在副作用的指示。尽管医生可能期望药剂师提供关于药物的患者教育，但这并不总是如此。缺乏指示可能导致患者不完成抗生素疗程，并且对于难以阅读药物容器标签的患者可能特别成问题。
这项分析中指出的药物处方缺陷应在几个限制的背景下看待。研究结果可能不适用于其他环境中的患者。自收集这些数据以来，由于社会和保险变化，药物对话可能已经改变。霍桑效应可能改变了医生在就诊期间的行为，然而录音机的存在可能刺激了医生咨询的增加。MCI分数的计算是保守的，因为我们对医生获得信用所需的沟通清晰度要求很低，并将模糊陈述计为满足沟通类别。此外，在药物以其功能目的命名的情况下（例如，血液稀释剂），MCI的5分中的2分（名称和目的）被授予。
除非在就诊期间明确提及，否则我们无法捕捉到是否向患者提供了书面信息以补充或替代口头沟通。我们的发现没有捕捉到医疗保健系统雇佣药剂师或护士在医生就诊后充分教育患者关于新药物的环境。然而，即使在这样的系统中，尚不清楚患者依从性或健康结果是否受到讨论新处方的医疗保健临床医生类型的影响。
这项研究提供了关于新开具药物的患者咨询次优的证据，特别是关于药物使用时长和潜在副作用。不理解这些新药物方面的患者可能会不必要地停止服用药物。MCI提供了一种评估医生关于新处方的沟通质量的方法，可能用于衡量改善处方沟通的干预措施的效果。促进关于新处方的更好沟通的努力不应仅专注于改进讨论质量，而不考虑在时间压缩的就诊中可能发生的权衡。需要更多研究来调查医生花多少时间向患者教育关于新药物，以及更好的沟通是否与更适当的患者药物使用和健康结果相关。
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