一位患有阿尔茨海默病（Alzheimer's）和痴呆症（dementia）的女性在比特利（Birtley）护理院居住期间，因褥疮感染在护理失误下恶化而死亡，验尸官获悉。保利娜·斯特林（Pauline Stirling）于2024年3月7日在达勒姆路（Durham Road）的考文特屋护理院（Covent House Care Home）去世。
盖茨黑德（Gateshead）和南泰恩赛德（South Tyneside）验尸官莱拉·贝纳尤内斯（Leila Benayounes）在10月9日结束的死因调查中认定，斯特林女士死于“在自然疾病基础上，因褥疮损伤导致的慢性感染影响”。她现已向护理院运营商——马尔霍特拉集团（Malhotra group）旗下的普雷斯威克护理公司（Prestwick Care）——发出正式的“预防未来死亡”通知，敦促采取行动解决相关问题。
护理运营商发言人表示，公司对造成的任何痛苦表示歉意，并称自斯特林女士护理事件以来已实施多项变更，包括“管理及临床人员的变动，这些人员已不再为普雷斯威克护理公司工作”。
验尸官强调，斯特林女士的死亡源于护理中的不足。贝纳尤内斯女士指出，患有阿尔茨海默病和路易体痴呆（Lewy Body Dementia）的斯特林女士健康状况在2023年12月开始恶化。验尸官提出“关注事项”，包括尽管此前有安全保护转介，但未见伤口管理（wound management）培训的证据，且她担忧记录缺失和记录标准低下可能是一个“持续存在的问题”。
在正式通知中，验尸官指出这导致了“活动能力丧失、营养摄入减少和身体虚弱加剧”等问题。贝纳尤内斯女士补充道：“斯特林女士出现了多处褥疮损伤，她本有风险发展出这些问题，但由于缺乏明确的伤口监测、伤口护理计划以及在她失去活动能力后定期的每两小时体位变换，情况进一步恶化。一处严重的褥疮在转介给专业组织活性护士（tissue viability nurses）时被错误分类，其他褥疮损伤区域未得到评估、拍照和记录。”
验尸官还解释称，在死因调查中她了解到伤口管理计划“未被一致遵循”，这“导致褥疮损伤和伤口恶化，无法愈合”。
验尸官指出需要解决的四点中，她补充说用于记录褥疮高风险人群体位变化的文档中“没有提及为避免褥疮损伤的体位倾斜”。她还表示，关于代理护士（agency nurses）的培训要求“未提供证据”。她进一步说明：“尽管2024年1月组织活性护士最初提出了关于伤口管理的担忧、伤口护理问题、褥疮损伤的错误分类以及预期文档缺失，但法庭上没有证据表明已进行相关培训，包括组织活性护士提供的培训。唯一进行的培训是2024年3月由一名前员工进行的在线网络研讨会培训。坦率承认文档未按可接受标准完成，且记录存在缺失。这不是第一次在死因调查中作出此类承认，因此我仍担忧这是一个持续存在的问题，尽管有证据表明已通过审计系统加以解决。”
普雷斯威克护理公司发言人表示：“我们普雷斯威克护理公司（Prestwick Care）高度重视居民的安全和福祉，因此，我们对两年前发生的这一事件造成的任何痛苦表示歉意。从一开始，我们就承认详细记录与该居民相关的每一次互动的文件轨迹未如预期般细致。考文特屋护理院在该居民入住后立即实施了多项变更，导致管理及临床人员变动。我们已引入全面的数字记录和监控系统，并加强了居民安全保护措施。从纸质系统转向数字系统确保了所有居民所需信息的完整记录。此外，我们的组织结构现在加强了对全体员工的临床监控和培训，并设有专门的合规与培训团队以确保持续卓越。”
该公司还强调，考文特屋护理院今年已接受当地主管部门和护理质量委员会（Care Quality Commission）的检查。发言人称，当地主管部门给予该护理院“可授予的最高等级”，而CQC将其评为“在所有方面表现良好”。
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