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语义性痴呆（SD）是一种临床综合征，以语义记忆的进行性丧失为特征，包括对词语、物体和概念的理解受损，这是由于神经退行性病理所致[1,2]。SD是原发性进行性失语症（PPA）的一个语义变体[1]，其特征是对命名和单个词理解能力受损，而相对保留了言语产出和复述能力。除了语言缺陷外，SD还破坏多模态的语义认知，包括物体决策能力和回忆物体颜色及视觉意象的能力[2]。SD通常与额颞叶变性（FTLD）相关，特别是影响前颞叶的TDP-43型病理学。标志性特征，如对音韵提示具有抵抗力的一致双向失语和非语言物体知识的损害，在局灶性脑损伤后很少观察到[3]。在此，我们报告一例由脑淀粉样血管病（CAA）引起的左侧颞下区皮下出血导致的SD样语义记忆障碍病例。尽管在8个月内的连续磁共振成像（MRI）显示新出现的出血病变与语义缺陷的发作相符，但先前存在的失语症和CAA的进行性病程暗示了逐渐下降而非突然发作。此病例强调了在鉴别诊断非典型PPA时需要考虑如CAA等血管病理，这些病理常与阿尔茨海默病（AD）共存，并强调了磁敏感加权成像（SWI）的诊断效用。
一位80岁的右利手日本男子出现了两年渐进性语言功能障碍的症状。八个月前，他因为找词困难而在当地诊所接受了脑MRI检查，结果显示轻度弥漫性脑萎缩，没有出血迹象（图1A）。就诊前六个月，他突然出现阅读困难并停止了他的爱好阅读。找词困难迅速恶化，他开始询问常见词语的含义（例如“塑料袋是什么？”）。他被转介至神经科部门进行进一步评估。
神经系统检查显示流利性失语症伴有严重的失名症、绕口令和语义错语症（补充表1）。日文版西方失语症测评显示理解能力受损且严重命名缺陷对音韵提示无反应，复述和运动言语得以保留；失语商数为62.3。用于检测日文词汇能力的标准测试——失语症词汇处理测试显示较差的命名准确率（200/30）和听觉理解能力（200/106），具有一致的双向失名症。在绘制线条命名任务中，他频繁报告对图像不熟悉，说道：“我以前从未见过这样的图画。”同样，在听觉理解任务中，患者表达了对常见词语（如“橡皮擦”）的不熟悉。词汇决策和谚语完成任务的表现受损支持了SD的诊断，而不是非神经退行性的顶叶感觉性失语症[3]。
患者的损害不仅限于语言，还包括物体知识的缺陷。他误将一把真正的钥匙认作铅笔并模仿用它写字。尽管他能准确地复制钥匙，但在被要求演示其用途时再次用它当作铅笔（图2A）。在类似于金字塔和棕榈树测试的非语言图片语义关联任务中，他的语义记忆受损，而通过雷·奥斯特里奇复杂图形测试评估的视觉记忆则相对保留。当他看到香蕉、草莓和葡萄的线条绘图并被要求适当上色时，他表现出了陌生感，似乎不确定它们是否为食物，并分别将其涂成了绿色、蓝色和棕色（图2B），尽管他的颜色匹配和色调辨别能力完好。在一个颜色-线条绘图匹配任务中（例如从红色、蓝色和黄色柠檬选项中选择一个黄色柠檬），他的表现受损（15/10），表明概念知识存在缺陷。视觉意象明显受损（图2C-E）；在延迟复制绘图任务中，他无法再现几秒钟前看到的树木的关键特征，尽管相对保留了构造能力。
这些发现与SD一致，表现为词汇理解和语义记忆受损。然而，鉴于症状进展迅速，进行了重复MRI检查。结果显示在左侧后部颞下区域有一个新的皮下出血，这在8个月前未见（图1B），SWI确认了这一点（图1C），也显示了左侧颞、枕和顶叶皮质以及表面含铁血黄素沉着中的多个微出血（图1D）。根据改良的波士顿标准[4]，他被诊断为可能的CAA。鉴于出血和症状恶化的时空对应关系，语义缺陷归因于CAA而非SD。脑脊液生物标志物支持了共存的AD病理（Aβ1–42/Aβ1–40比值：0.050；临界值<1E），并增加了微出血的风险。
该病例描述了一位表现出进行性语义记忆障碍类似SD的患者，其中由于CAA引起的左侧后部颞下区域的皮下出血似乎触发了迅速的临床恶化。两向失语、词汇熟悉度受损和物体知识缺陷的结合与SD一致。然而，虽然患者有先前存在的轻微失语史可能与潜在的神经退行性病理有关，但明显的词汇理解缺陷、阅读障碍和更广泛的语义功能障碍的出现与影像学检查确定的出血事件大约在就诊前6个月发生的时间相吻合。这种时间上的对应关系表明，出血而非额颞叶变性是急性恶化的首要原因。在接下来的20个月里，尽管没有观察到额外的大出血，但在颞顶枕皮质中微出血的逐步积累——反映了CAA的逐步进展——以及可能与AD相关的颞叶萎缩的加剧，进一步导致了语言和语义记忆功能的下降。
多种因素可能在本病例的SD样语言表现背后起作用。尽管CAA很少与SD样症状联系起来，但可能的机制是CAA相关的出血涉及左侧后部颞下区域——Hickok-Poeppel双流模型中语音-语义映射的关键区域。该区域的损伤会损害词汇理解，邻近的纵束下部的参与也会进一步加重这种情况。此外，患者在出血前的失语症历史表明左颞顶叶皮层可能存在微出血或与AD相关的过程。
关于非语言语义记忆，左侧后部颞下区域的损伤，作为物体识别腹侧视觉通路的重要组成部分，可能导致联想视觉或多元感官失认症。根据Patterson和Lambon Ralph的枢纽-辐条模型，该区域作为关键的视觉处理“辐条”，其损伤可以显著干扰通过视觉输入的语义激活。考虑到语言和视觉信息在物体语义中的重要作用，感觉性失语症和联想性失认症的结合可能在这个病例中引发了显著的语义记忆障碍。
这个病例突显了临床医生在鉴别诊断SD时应考虑CAA的必要性。CAA可引起皮下出血和微出血，主要发生在后颞叶和枕叶，可能会中断语言、视觉和前颞叶区域之间对于语义处理至关重要的信息流动。其进行性特点，通常伴随着累积的微血管损伤，可能导致逐渐的认知衰退，模拟神经退行性疾病。与CAA共同存在的AD病理可能进一步损害颞叶功能。因此，CAA中的语义记忆障碍可能是缓慢进行性神经退行性变化和可能的出血事件急性效应的结果。由于早期MRI可能遗漏细微的血管变化，临床迅速恶化应促使进行后续成像。SWI在检测常规MRI不可见的微出血方面尤其有价值[5]，当怀疑血管因素对认知障碍有贡献时尤为关键。
致谢
作者感谢患者及其家属参与本研究。此外，作者感谢Yoshiyuki Nishio博士、Minoru Matsuda博士、Nanayo Ogawa博士、Shoko Ota博士和Shigenori Kanno博士在语义记忆任务方面的宝贵建议以及对患者病情的深入讨论。
声明
道德批准
我们确认已阅读期刊关于道德出版问题的立场，并确认本报告与此类指南一致。
出版同意
患者提供了书面知情同意书，同意发表其匿名数据和临床病史。
利益冲突
作者声明无任何相关的财务或非财务利益需披露。
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