关键要点：
- 某些疾病修饰抗风湿药物的不均衡覆盖和排除构成医疗障碍
- 风湿病学家应意识到覆盖范围的变化可能影响患者转换治疗的能力
根据发表在《关节炎与风湿病学》(Arthritis & Rheumatology)期刊上的数据，拥有医疗保险D部分保险计划的患者在治疗类风湿关节炎所用的某些药物和药物类别方面经历不均衡且"限制性强"的覆盖。
范德堡大学医学中心健康政策系的Youngmin Kwon博士告诉Healio："当我们观察到医疗保险D部分计划——负责管理处方药福利——近年来缩小了其处方集覆盖范围时，我们受到启发研究这一主题。处方集排除是D部分计划的必要特征。计划利用排除的前景从制造商那里获得更低的价格，以寻求其药物在D部分处方集上更有利的位置。"
"然而，产品排除可能对类风湿关节炎患者产生不利影响，因为最佳疾病管理可能需要依次尝试多种不同疗法，"他补充道。"因此，我们试图研究D部分计划对新型疾病修饰抗风湿药物(DMARDs)的覆盖情况。"
为实现这一目标，Kwon及其同事分析了用于治疗复发性类风湿关节炎的药物覆盖情况，包括TNF抑制剂、T细胞共刺激调节剂、白细胞介素(IL)-6抑制剂和Janus激酶抑制剂。
具体来说，他们分析了单个药物的覆盖情况，以及不同类别之间和类别内部的覆盖范围。类别之间的覆盖范围被定义为覆盖每个类别中至少一种药物的计划比例，而类别内部的覆盖范围被定义为每个类别中被覆盖药物的比例。
总体而言，分析包含了2022年至2026年间代表2.176亿受益人的26,915个计划年观察数据。
根据研究人员的说法，在此期间，依那西普(Enbrel, Amgen)、阿达木单抗(Humira, Abbvie)和乌帕替尼(Rinvoq, Abbvie)的覆盖率为"相对完整"，他们将其定义为大于94%。
进一步的结果显示，10.4%的独立Part D医疗保险计划和37.6%的医疗保险优势Part D计划覆盖了所有作用机制。研究人员将此归因于阿巴西普(Orencia, Bristol Myers Squibb)的低覆盖率。医疗保险优势Part D计划中的覆盖率分别为戈利木单抗(Simponi, Janssen)23.8%、赛妥珠单抗(Cimzia, UCB)26.8%、阿巴西普44.8%、萨瑞鲁单抗(Kevzara, Sanofi and Regeneron)27.4%和巴瑞替尼(Olumiant, Eli Lilly)9.1%。
研究结果表明，2026年只有0.3%的独立Part D计划和21.2%的医疗保险优势Part D计划覆盖了阿巴西普。
Kwon说："对于我们包括的DMARD类别，我们发现许多D部分计划的覆盖范围限制性强，大约只有四分之一的计划覆盖了所有作用机制。某些DMARDs的覆盖特别差，包括戈利木单抗、赛妥珠单抗、阿巴西普、萨瑞鲁单抗和巴瑞替尼。此外，独立Part D计划的覆盖范围比医疗保险优势计划更窄。风湿病学家应意识到覆盖范围的变化可能影响患者经济实惠且无缝转换治疗的能力。"
相反，研究人员观察到IL-6抑制剂的覆盖率在研究期间有所增加，他们将其归因于2024年后托珠单抗(Actemra, Genentech)生物类似药产品的可用性增加。
Kwon表示："当首选药物未被覆盖时，风湿病学家可能能够向D部分计划提交上诉，请求处方集例外。或者，患者可能需要选择在医疗保险门诊医疗福利下覆盖的输注治疗，尽管这可能很麻烦，需要一些患者请假或长途旅行。我们希望我们的研究结果能帮助风湿病学家和患者更好地了解和应对DMARDs覆盖的格局和规则。"
Kwon补充说，他对类风湿关节炎治疗领域的某些发展感到鼓舞。
"有好消息，"他说。"在我们的论文被接受后不久，CMS宣布了一份第三轮医疗保险药品价格谈判的入选药物清单，该谈判是根据《通胀削减法案》设立的，旨在降低处方药支出。这一轮谈判将针对我们研究中覆盖较差的几种药物，包括阿巴西普、托法替尼和赛妥珠单抗。由于价格谈判计划要求所有D部分计划覆盖入选谈判的药物，这可能有助于解决我们观察到的准入差距。"
然而，Kwon指出存在一些注意事项。
"谈判价格要到2028年才会生效，目前尚不清楚D部分计划是否会通过减少未入选谈判的其他药物的覆盖来应对，"他告诉Healio。"在未来几年持续监测DMARD覆盖的充分性，并评估覆盖变化如何影响患者健康结果将至关重要。"
更多信息：
Youngmin Kwon, PhD，可通过youngmin.kwon@vumc.org联系。
来源：
Kwon Y, et al. Arthritis Rheumatol. 2026;doi:10.1002/art.70132.
披露：
Kwon报告了来自医疗保健研究和质量机构的资助，这些资助与提交的工作无关。
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