关于：《血脂指南：四大主要担忧》
致编辑：
我们想要回应John Mandrola医生对2026年ACC/AHA/多学会血脂异常指南的批评，该指南已获得11个医学学会的认可。确实有大量证据支持我们这一改变临床实践的指南。
- Mandrola医生指出证据与推荐级别之间存在不一致。长期以来，研究支持选择性冠状动脉钙化(CAC)作为"决胜因素"[2]，用于确定一个人的真实风险以及该风险是否足够高，值得认真考虑药物治疗和更积极的生活方式改变。2005年的圣弗朗西斯随机对照试验(RCT)表明，20毫克阿托伐他汀对冠状动脉钙化程度较高的成年人特别有助于降低风险。[3] 中度CAC的预后价值经常被用作SPRINT、[4] LoDoCo2、[5] 和VESALIUS等几项RCT的入组标准。[6] CAC目前也被用作评估GLP1-RA和脂蛋白(a)(Lp[a])降低疗法疗效试验的入组标准。
Mandrola医生指出DANCAVAS试验在使用CAC进行筛查时未发现死亡率显著降低。然而，在DANCAVAS试验中，70岁以下受试者的全因死亡率相对风险降低(RRR)为11%，主要不良心血管事件(MACE)的RRR为7%。[7] 先进的亚临床动脉粥样硬化导致了他汀类药物和抗血小板治疗的增加。[8] Mandrola医生对过度治疗表示担忧，但根据CorCal试验，CAC指导的他汀类药物启动导致更少的他汀类药物启动和更低的估计成本。[9] 在CAUGHT冠状动脉疾病中，基于CAC的他汀类药物启动改善了依从性，导致冠状动脉斑块进展减少和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平低于常规治疗。[10]
Mandrola医生不同意在中度亚临床冠状动脉粥样硬化患者中开具降脂治疗的建议。中度CAC与更高水平的心血管疾病(CVD)风险相关，无论是在心电图门控CAC还是因其他原因进行的胸部CT上识别。[11] 幸运的是，现在越来越多的放射科医生开始报告偶然发现的冠状动脉钙化的存在和严重程度，这为更大规模改善CVD预防提供了机会。
1类推荐并不意味着CAC适用于所有患者。任何推荐的关键是阅读文本以确定目标人群和预期益处。推荐级别和证据水平评级也特定于这一背景。具体来说，Mandrola医生所指的1类CAC推荐指出，CAC的使用条件是"当关于降脂治疗的决定仍然不确定时"。
Mandrola医生认为指南应指导现实世界的临床护理，并解决临床医生面临的常见挑战，而不仅仅是总结RCTs。然而，如果我们仅在多项RCT显示硬性结局有益时才将1类推荐纳入指南，我们的指南将无法为许多常见临床场景提供指导。
接下来，他反对我们呼吁一次性测量Lp(a)的建议；我们对此给出了1类推荐，而ESC/EAS血脂异常指南给出了2a类推荐。[12]
升高的Lp(a)是遗传性的、因果性的、常见的，并显著改变终身风险评估。它可以指导治疗强度，帮助识别有风险的家庭成员，并可能告知试验资格。[13]
250 nmol/L的值与估计的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险至少增加一倍相关，而Lp(a)为430 nmol/L与风险至少增加四倍相关。[14] 因此，升高的Lp(a)可能会修改患者的风险分层，并支持更严格的LDL-C治疗目标。此外，家族史和遗传风险未纳入PREVENT评分，进一步支持Lp(a)作为重要风险增强因素的作用。
Bhatia等人在2024年基于安慰剂对照他汀类药物试验的数据表明，即使在LDL-C控制良好的人群中也存在相当大的残余风险。[15] 他们证明了Lp(a)和LDL-C水平对ASCVD风险的独立和附加作用，并得出结论：降低LDL-C不能完全抵消Lp(a)介导的风险。此外，FOURIER、[16] ODYSSEY OUTCOMES、[17] 和VESALIUS-CV等RCT的事后分析显示，根据Lp(a)水平，使用PCSK9抑制剂所需的治疗人数存在巨大差异，这可能有助于指导PCSK9抑制剂治疗的成本效益启动。
随后，Mandrola医生反对我们关于在青少年中评估心血管风险的建议。我们的指南同意美国儿科学会长期以来的建议，即应在9-11岁左右检查血脂谱，以筛查家族性高胆固醇血症(FH)。FH是最常见的单基因疾病，发生率为1/250-300。[1] 需要采取人群方法来早期发现和治疗FH，因为它是早发ASCVD的主要原因。
- Mandrola医生不同意使用PREVENT方程改变药物治疗阈值。汇集队列方程(PCEs)基于国家心脏、肺和血液研究所资助研究中的26,000名个体，而PREVENT评分基于来自660万个体的更现代数据。[18] 它比PCEs准确得多。[19] 我们确实有AFCAPS-TexCAPS试验的数据，表明洛伐他汀将MACE从5.5%降低到3.5%，在具有代谢综合征特征的人群中绝对风险降低更大。[20]
此外，他汀类药物治疗在一级预防环境中产生更高的相对风险降低。JUPITER试验使用瑞舒伐他汀进行一级预防，随访中位数为2年，显示约44%的MACE相对风险降低。[21] JUPITER因总死亡率降低20%而提前终止；中位LDL为108 mg/dL，所有人的高敏C反应蛋白均>2 mg/L。
最近由Dinesh Kalra博士领导发表在《临床脂质学杂志》上的荟萃分析也显示，在一级预防中，每降低1 mmol/L LDL-C，MACE的综合相对风险降低30%。[22] 当绝对年化风险<1.6%时观察到更大的相对风险降低(36%)，在炎症条件患者试验中也观察到更大的相对风险降低(41%)。
- Mandrola医生的第三大批评是指南文件的复杂性使其难以使用。我们建议临床医生关注指南开头精心措辞的"十大核心信息"，并将其余部分作为金标准参考。自2018年以来，所有心脏病学指南都以"十大核心信息"开头，因为完整文件必然详尽。
重要的是要记住三个LDL-C阈值：100、70和55。正如2025年AHA/ACC/多学会血压指南建议所有人的目标血压<130/80一样，我们建议所有成年人的理想LDL-C目标<100 mg/dL。[1] 我们建议所有成年人努力改善生活方式，以达到血压<130/80和LDL-C 100 mg/dL的目标。高风险患者应以LDL-C<70为目标，极高风险患者应以LDL-C 55 mg/dL为目标。
- 第四项批评是指南编写成员与行业存在关系。主席和副主席都没有此类关系，但拥有深入了解科学和正在进行的临床研究的委员会成员的见解是有帮助的。
总之，2026年血脂异常指南的临床信息简单明了、基于证据，并为临床医生有效总结[23]：评估CVD风险，识别风险增强条件，在不确定性仍然存在时选择性使用CAC，并根据绝对风险匹配LDL-C降低强度。
四位作者中有三位是ACC/AHA/多学会血脂异常指南编写委员会的成员。
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