2017年，一位患者因家人担心她的短期记忆丧失前来就诊。
在询问病史和测量生命体征时，犹他大学的老年医学专家马克·苏皮亚诺(Mark Supiano)发现了一个令人担忧的信号：尽管她正在服用两种旨在降低血压的药物，但她的血压读数为148/86，高于正常水平。"这显然太高了，"他最近说道。
多种因素可能导致了这一高读数，包括这位78岁女性为缓解关节炎疼痛而服用的消炎药、高盐饮食以及缺乏规律运动。她还告诉苏皮亚诺，她通常每晚会喝几杯葡萄酒。
在苏皮亚诺讨论了降低风险的方法后，这位女士和她的丈夫加入了健身房。她停止服用消炎药，减少了盐和酒精的摄入，使她的收缩压读数降至130至140范围内——根据当年晚些时候美国心脏协会(American Heart Association)和美国心脏病学会(American College of Cardiology)发布的指南，这仍属于高血压范畴，但更为可接受。（收缩压是血压比值中的上方数字，也是临床上更为重要的数值。）
然而到了2019年，这位患者被诊断为轻度认知障碍，医学证据也日益表明高血压（高血的医学术语）与痴呆症之间存在联系。"我本应更加积极治疗，"苏皮亚诺回忆道。他为这位女士的用药方案增加了第三种降压药，她的血压读数降至120或更低。
血压控制指南的不断变化，可能会让高龄人士想起他们年轻时的一种舞蹈潮流——林博舞(Limbo)。正如奇比·切克(Chubby Checker)曾经吟唱的那样，"究竟能降多低？"
根据美国心脏协会/美国心脏病学会指南，25多年来，140/90或更低的读数一直被视为正常。但2017年的更新引入了重大变化，这得到了纳入50岁以上心血管高风险成年人的标志性SPRINT试验结果的支持。
SPRINT试验发现，将收缩压控制在120以下的强化治疗，显著降低了心脏病发作、中风、其他心血管疾病以及总体死亡率的风险，以至于研究人员提前终止了该研究。
他们认为，拒绝将另一半试验参与者纳入强化治疗的益处是不道德的。因此，2017年的指南建议，收缩压超过130的人应接受药物治疗。
去年发布的最新修订版进一步鼓励更严格的控制。它们建议心血管风险患者将收缩压目标值定在120以下，并认为即使对于非高风险人群，这一目标也是"合理的"。不久前还被视为正常的读数，现在被定义为高血压。
耶鲁医学院预防心血管健康项目主任埃丽卡·斯帕茨(Erica Spatz)解释说，血压通常随年龄增长而上升，因为"随着动脉硬化，心脏必须更用力地泵血。"根据当时的操作定义，2021年至2023年间，约有三分之二的65岁以上成年人患有高血压。
但加州大学旧金山分校的心脏病专家丽塔·雷德伯格(Rita Redberg)表示，最近的修订可能会"将更多人定义为高血压患者。"
对于苏皮亚诺来说，最近在美国和中国进行的显示较低血压读数对认知有益的研究，已经为老年人"改变了天平"。"对心脏有益的，对大脑也有益，"他说，称这些发现是"促使人们更加关注血压的杠杆。他们可能不想活得更久，但希望保持更长时间的认知能力。"
几乎所有主要医学协会，包括美国老年医学会(American Geriatrics Society)（苏皮亚诺是该组织董事会主席），都支持最新的指南。
"我过去对许多老年患者比较宽容，"纽约大学朗格尼健康中心(NYU Langone Health)的心脏病专家兼研究员约翰·多德森(John Dodson)说。"如果我过度治疗高血压，可能会发生不好的事情。"
血压过低——低血压——可能导致头晕、昏厥或跌倒受伤。
现在，多德森说，"我更加积极地治疗老年患者。"研究表明，治疗高血压甚至对体弱的老年患者也有益。尽管SPRINT试验中的老年人跌倒受伤率更高，但接受强化治疗的人群与接受标准治疗的人群相比，这一比率并没有更高。在75岁以上人群中，两组的比率都约为5%。
另一个重大变化是：新指南建议进行家庭监测。
"血压很棘手，"斯帕茨指出。"它全天都在变化，取决于一个人是刚醒来、刚吃完饭，还是外面天气炎热。"单日内收缩压读数可能波动30点或更多。
而且在医生办公室的读数几乎总是更高。"我不太看重一次读数，"斯帕茨说。
"也许患者有白大褂综合征，"她补充道，指的是对医生和检测的焦虑，"或者他们在进来时与停车场工作人员发生了争执。"
她要求患者在就诊前一两周每天记录两次血压。一些医生会开具24小时家庭监测仪。
患者会采用家庭监测和更积极的治疗吗？心脏病专家认为，尽管有新指南，但几乎总是无症状的高血压仍然治疗不足。
价格可能不会成为障碍。苏皮亚诺说，大多数患者需要两到三种药物来降低血压，但作为仿制药，它们"非常便宜，每月约5美元"，而且很少与老年人经常需要的其他药物发生相互作用。家用血压监测仪售价约35美元，而能数字传输数据的型号价格更高。
虽然有些副作用很严重——跌倒可能改变人生——但他说，大多数并发症"幸运的是短暂、可逆且相当轻微。"
然而，指南也有质疑者。例如，雷德伯格会向老年患者建议饮食、运动和减肥，但不会敦促他们开始用药将135的收缩压降至120以下。
她说，他们似乎已经对血压过度焦虑，并补充道："我鼓励他们外出享受生活。"
"去上课！去博物馆！"她说。"如果你整天在家测量五次血压，你就无法做到这些。"
尽管试验和指南关注的是整个人群的益处——即使痴呆症的轻微减少也会产生巨大影响——但它们对预测个体结果并不有用。苏皮亚诺指出，用于评估某人是否能从高血压治疗中获得心血管益处的PREVENT计算器，尚未在79岁以上人群中得到验证，也没有考虑认知益处。
对于患有其他严重疾病的人——例如癌症患者或患有痴呆症的体弱养老院居民——控制血压可能远不是关注的重点。
时间也是权衡风险与益处的一个因素。加州大学旧金山分校的老年医学专家塞伊·李(Sei Lee)及其同事对老年患者进行的荟萃分析发现，对于200名接受高血压强化治疗的患者，需要1.7年才能预防一次中风。
李补充说，降低非常高的血压比尝试将130的读数降至120以下更简单、更重要。"你必须更加努力，添加第三或第四种药物，副作用的风险也更高。"
苏皮亚诺的78岁患者确实达到了这一目标，并在六到七年里情况良好。然后，如同许多轻度认知障碍患者一样，她开始衰退，最终被诊断为阿尔茨海默病。
鉴于研究人员关于治疗高血压的认知益处的报告，"也许这给了她另外几年好时光，"他沉思道。"也许它延缓了病情进展。"或者，他补充说，他应该更早开始强化治疗。
《新老年时代》(The New Old Age)是与《纽约时报》合作制作的。
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