患者最初于2017年找到马克·苏皮亚诺（Mark Supiano），起因是家人担心她的短期记忆减退。在记录病史和生命体征时，苏皮亚诺——犹他大学老年病学专家——发现了一个令人不安的信号：她的血压为148/86，尽管正服用两种降压药，仍高于正常值。“显然太高了，”他近日表示。导致血压偏高的因素包括：该78岁女性为缓解关节炎疼痛服用的抗炎药、高钠饮食以及缺乏规律运动。她还告诉苏皮亚诺，自己每晚通常喝两杯葡萄酒。在苏皮亚诺与她讨论降低风险的方法后，该患者和丈夫一起加入了健身房。她停用了抗炎药，减少盐和酒精摄入，使收缩压读数降至130-140之间——根据同年晚些时候美国心脏协会和美国心脏病学会发布的指南，这仍属于高血压，但已更可接受（收缩压是血压比值中的较高数字，在临床上更为重要）。然而到2019年，该患者被诊断为轻度认知障碍，且医学证据开始显示高血压与痴呆症之间存在关联。“我本应更积极一些，”苏皮亚诺回忆道。他在该患者的用药方案中增加了第三种降压药，随后她的血压读数降至120或更低。
新常态
不断变化的血压控制指南可能会让年长人群想起年轻时流行的一种舞蹈——极限舞（Limbo），正如查比·切克（Chubby Checker）曾唱道：“你能低到多低？”根据美国心脏协会/美国心脏病学会的指南，超过25年来，140/90或以下的读数被视为正常。但2017年的更新引入了重大变化，其依据是里程碑式的SPRINT试验结果，该试验招募了50岁以上、心血管风险较高的成年人。SPRINT试验发现，以收缩压降至120以下为目标的强化治疗可显著降低心脏病发作、中风、其他心血管疾病和总体死亡率，以至于研究者提前停止了试验。他们认为，拒绝让一半的试验参与者接受强化治疗的益处是不道德的。因此，2017年指南建议收缩压超过130的患者接受药物治疗。去年发布的最新修订版鼓励更严格的控制，呼吁有心血管风险的患者努力使收缩压读数低于120，并称即使对于非高风险人群，这一目标也是“合理的”。不久前还被视为正常的读数现在被定义为高血压。
天平倾斜
血压通常会随着年龄增长而升高，因为“随着动脉硬化，心脏必须更用力地泵血，”耶鲁大学医学院预防性心血管健康项目主任埃里卡·斯帕茨（Erica Spatz）说。根据当时的定义，2021至2023年间，约三分之二的65岁以上成年人患有高血压。但最近的修订可能“将更多人定义为高血压患者，”加州大学旧金山分校心脏病专家丽塔·雷德伯格（Rita Redberg）说。苏皮亚诺认为，近期美国和中国的研究表明较低血压读数对认知有益，“天平已经向老年人群倾斜”。“对心脏有益的东西也对大脑有益，”他说，这些发现是“促使人们更加关注血压的杠杆。他们可能不想活得更长，但希望更长时间地保持认知能力。”几乎所有主要医学协会，包括美国老年病学会（苏皮亚诺是该学会董事会主席），都认可了最新指南。
“血压很棘手”
“我以前对许多老年患者很宽松，”纽约大学朗格尼健康中心心脏病专家兼研究员约翰·多德森（John Dodson）说。“如果过度治疗高血压，就会发生坏事。”血压降得太低——低血压——会导致头晕、昏厥或跌倒受伤。现在，多德森说，“我对待老年患者更积极了。”研究表明，治疗高血压甚至对体弱的老年患者也有益。虽然在SPRINT试验中，老年患者跌倒受伤更多，但接受强化治疗组与标准治疗组的发生率没有差异。在75岁以上人群中，两组均为约5%。另一个重要变化是：新指南建议进行家庭监测。“血压很棘手，”斯帕茨指出。“它一天之内波动很大，取决于一个人是刚醒来、刚吃完饭还是外面很热。”收缩压读数在一天内可能波动30点或更多。而且在医生办公室测量时几乎总是更高。“我不太相信单次读数，”斯帕茨说。她要求患者在就诊前一两周内每天两次记录血压。有些医生会开具24小时家庭监测仪。
未经治疗的高血压
患者会接受家庭监测和更积极的治疗吗？心脏病专家认为，尽管有新指南，但几乎总是无症状的高血压仍未得到充分治疗。价格不太可能构成障碍。大多数患者需要两到三种药物来降低血压，但作为仿制药，它们“非常便宜，大约每月5美元”，而且很少与老年人经常服用的其他药物相互作用，苏皮亚诺说。家用血压计售价35美元，能数字传输数据的型号更贵。虽然有些副作用很严重——一次跌倒可能改变人生——但大多数并发症“谢天谢地，是短暂、可逆且相当轻微的，”他说。不过，指南也有怀疑者。例如，雷德伯格会向老年患者提供关于饮食、运动和减重的建议，但不会敦促他们开始服药将135的收缩压降至120以下。她说，他们已经对自己的血压过度焦虑了，并补充道，“我鼓励他们走出去享受生活。” “去上课！去博物馆！”她说。“如果你在家一天量五次血压，你就做不到这些。”
风险与收益
虽然临床试验和指南关注的是整体人群的益处——即使痴呆症发病率的小幅降低也会产生巨大影响——但它们无法预测个体结果。用于评估某人是否从高血压治疗中获得心血管益处的PREVENT计算器尚未在79岁以上人群中得到验证，且未考虑认知益处，苏皮亚诺指出。对于患有其他严重疾病的人——例如癌症患者或患有痴呆症的体弱疗养院居民——控制血压可能远非首要问题。时间也是权衡风险与收益的一个因素。加州大学旧金山分校老年病学家李赛（Sei Lee）及其同事对老年患者进行的一项荟萃分析发现，每200名接受强化高血压治疗的患者，需要1.7年才能预防一次中风。李补充说，降低非常高的血压比试图将130的读数降至120以下更简单、更重要。“你必须更努力地工作，增加第三种或第四种药物，而副作用的风险也更高。”苏皮亚诺的那位78岁患者确实达到了目标，并且保持了六七年良好状态。然后，就像许多轻度认知障碍患者一样，她开始衰退，最终被诊断为阿尔茨海默病。鉴于研究人员报告的治疗高血压对认知的益处，“也许这给了她额外几年的好时光，”他沉思道。“也许它延缓了病情进展。”或者，他补充道，他本应更早开始强化治疗。
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