引言
心外膜室性心律失常（VAs）定义为起源于心外膜表面的局灶性VAs，或具有心外膜出口的瘢痕相关折返性VAs。在这些情况下，可能需要心外膜途径以实现成功的消融。2025年心外膜VA消融临床共识声明提供了实用建议和结构化框架，用于心外膜VA消融的围手术期管理，该声明由欧洲心律协会（EHRA）、心律协会（HRS）、亚太心律协会（APHRS）、拉丁美洲心律协会（LAHRS）和加拿大心律协会（CHRS）共同制定。以下十条临床准则总结了关键原则和专家指导，以促进安全有效的实践（图1）。
图1
心外膜室性心律失常消融：从患者选择到消融策略和并发症预防。AADs，抗心律失常药物；ARVC，致心律失常性右室心肌病；DOACs，直接口服抗凝剂；CT，计算机断层扫描；MRI，磁共振成像
谨慎选择患者
心外膜消融通常在三分之一接受VA消融的患者中需要，主要适用于基于心电图发现、影像学（如心脏MRI）、电-解剖标测或既往心内膜消融失败史而怀疑存在心外膜基质的个体。某些心肌病——如致心律失常性右室心肌病/发育不良、恰加斯病或Brugada综合征——通常涉及心外膜电路。
根据患者解剖和病史定制入路策略
获取心外膜通路的标准方法是经剑突下经皮穿刺，使用Tuohy针或微穿刺针。在既往有手术史或广泛心包粘连的情况下，手术入路可能更为合适。辅助工具如CO₂灌注可提高手术安全性。必要时，混合手术-电生理学方法可实现受控入路和精确定位。
整合心脏影像学用于规划和安全
术前心脏MRI或CT有助于定位基质，评估壁厚和心外膜脂肪，并可视化冠状动脉和膈神经。将影像整合到电-解剖标测系统中可支持精确定位。建议在消融前进行选择性冠状动脉造影，以便更好地可视化靠近冠状动脉的区域。
谨慎管理抗凝
不建议不间断抗凝。对于使用维生素K拮抗剂的患者，理想情况是达到INR < 1.5。直接口服抗凝剂通常在手术前至少24小时停用。是否使用肝素桥接的决定应基于个体情况，考虑机械心脏瓣膜的存在和类型，以及其他增加血栓形成风险的因素。需要进一步研究评估不间断抗凝在心外膜手术中的安全性。
预见并减轻并发症
了解心包、冠状动脉及其邻近结构的解剖对于预防并发症至关重要。需要预见的常见问题包括心包炎、血性心包积液、心包填塞、冠状动脉损伤和膈神经损伤。了解个体风险因素（包括患者特异性因素、解剖变异、手术相关因素和High PAINESD评分）以及预防策略对于最大限度减少手术风险至关重要。
个性化标测和消融策略
基质识别可能涉及双极和单极电压标测、多层标测、拖带标测和起搏标测。多电极导管可以提高标测效率并改善对瘢痕相关VAs关键基质的识别。建议将不可诱发性和消融所有晚电位作为手术终点，以确保成功的心外膜VA消融。
提供全面的术后护理
消融后管理包括引流心包腔、进行早期影像学检查以排除心包积液、及时恢复抗凝以及进行设备检测。术后常规使用口服秋水仙碱，以及在手术结束时使用心包内曲安奈德（2 mg/kg）或甲基强的松龙（250 mg），可能有助于减少术后粘连和心包炎症状。
确保结构化随访并重新评估抗心律失常治疗
建议对所有接受心外膜VA消融的患者在4-8周内进行随访，然后进行常规或远程监测，以帮助检测早期复发。关于消融后停用抗心律失常药物的决定应基于诱发的VAs数量、消融结果和基质复杂性进行个体化。
强调培训和机构准备
心外膜入路和消融需要与心内膜技术不同的专业技能。结构化培训、基于模拟的教育和密切指导可以支持操作者的熟练度。建议在有即时外科支持的中心进行手术。
考虑新兴工具和技术
创新如影像整合、新型标测导管和工具，以及脉冲电场消融等新能量源可能改善手术结果。更安全的入路和消融技术正在持续发展中。
声明
利益冲突声明
所有作者声明本贡献无利益冲突。
参考文献
1 Arya A, Di Biase L, Bazán V, Berruezo A, d'Avila A, Della Bella P, et al. Epicardial ventricular arrhythmia ablation: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology and the Heart Rhythm Society, the Asian Pacific Heart Rhythm Society, the Latin American Heart Rhythm Society, and the Canadian Heart Rhythm Society. Europace 2025;27:euaf055.
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