摘要
一名50岁男性心力衰竭伴射血分数降低及永久性心房颤动患者，因运动耐量严重受限（纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级）转入我院心脏康复中心。二维斑点追踪超声心动图显示其左心房功能严重受损。经沙库巴曲缬沙坦药物治疗联合12周运动训练的综合干预后，患者运动耐量与左心房功能均显著改善，且部分获益在训练终止8周后仍持续存在。本研究首次证实治疗干预可改善心力衰竭合并心房颤动患者的左心房功能。
关键词
心房功能；心脏康复计划；超声心动图
1. 引言
通过二维斑点追踪超声心动图（2D STE）评估左心房（LA）功能，已成为心血管疾病患者预后判断的重要指标[1]。在心力衰竭（HF）患者中，峰值心房纵向应变（PALS）降低被证实是运动耐量下降和不良临床事件风险升高的独立预测因子[2,3]。心房颤动（AF）患者的心房应变及应变率较窦性心律者显著降低，且与心肌重构程度及心房纤维化密切相关[4]。此外，PALS还与房颤负荷、窦性心律维持率、导管消融成功率及缺血性卒中风险相关[5,6]。基于上述发现，逆转左心房功能障碍（尤其是提升PALS）可能成为心力衰竭和心房颤动治疗的新靶点。然而，目前尚无前瞻性研究探讨治疗干预对合并心力衰竭与房颤患者PALS的影响。本文报道一例接受综合性药物与非药物治疗后，运动耐量及临床症状改善与2D STE评估的左心房功能变化显著相关的病例。
2. 病例报告
2020年9月，一名50岁男性患者因参与心脏康复计划接受筛查。既往病史包括：非缺血性心肌病导致的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）、高血压、永久性心房颤动、2型糖尿病及病态肥胖。初诊时用药方案为：比索洛尔5 mg/日、雷米普利5 mg/日、呋塞米50 mg/日、瑞舒伐他汀10 mg/日、依折麦布10 mg/日、二甲双胍1 g/日及阿哌沙班10 mg/日。生命体征：心率81次/分，血压145/90 mmHg，体重指数（BMI）46.8 kg/m²。主要症状为严重呼吸困难导致运动耐量显著受限（NYHA Ⅲ级）。实验室检查显示：NT-proBNP水平升高（2089 pg/ml），肾功能正常（eGFR=78 ml/min），血红蛋白14.1 g/dl。超声心动图示：左心室（LV）及左心房扩大，射血分数降低（41%），左心室整体纵向应变（GLS）为-11%；左心房功能受损（PALS 7.2%）；轻度二尖瓣及三尖瓣反流；右心室功能保留（三尖瓣环收缩期位移TAPSE=21 mm）。运动负荷试验因疲劳提前终止，运动水平仅达2.9 METs。
诊疗方案调整：停用雷米普利，改用沙库巴曲缬沙坦100 mg每日两次，2日后增至200 mg每日两次。首次就诊1周后启动基于运动的心脏康复计划，每周3次、持续12周，每次包含有氧运动与抗阻训练的组合方案：患者在跑步机上以峰值心率55–70%强度步行25分钟，随后进行上下肢抗阻训练（Technogym Wellness System设备），包括腿部推举、腿部伸展、肩部推举、胸部推举、低位划船及垂直牵引，每组10次重复（负荷为1次最大重复值的60%），组间休息2分钟，共2组。
12周后复评：患者心功能维持NYHA Ⅱ级，心率78次/分，血压130/80 mmHg，BMI降至46.1 kg/m²。左心室射血分数及GLS轻度改善至47%和-14%；舒张末期容积减少（144.4 ml→128.9 ml），左心房容积稳定（121.2 ml→121.5 ml）；PALS显著提升至13.8%（图1）；运动负荷试验耐量增至6.0 METs。
图1： 研究期间左心房PALS变化趋势（A：首次就诊；B：第12周；C：第20周）
运动训练终止8周后（第三次随访）：患者未进行结构化运动，但持续药物治疗，仍维持NYHA Ⅱ级。心率74次/分，血压120/70 mmHg。超声心动图显示左心房及左心室容积分别为123.6 ml和135.8 ml；PALS为11.6%，GLS为-14.1%，射血分数47%；运动耐量降至4.8 METs。
3. 讨论
本病例显示，沙库巴曲缬沙坦联合12周运动训练的综合干预，使心力衰竭合并永久性心房颤动患者的左心房PALS提升75%。据我们所知，这是首项证实治疗干预可改善此类患者左心房PALS的前瞻性研究。近期回顾性数据表明，与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦可改善窦性心律心衰患者的左心房PALS[7]，但对合并房颤患者的影响尚无报道。值得注意的是，PALS的提升与症状改善、运动耐量提高及NT-proBNP水平下降显著相关，而其他超声心动图参数仅轻微改善或保持稳定。通过2D STE评估左心房功能，我们推测其潜在机制：PALS增加反映心房储器期扩张性增强，从而提升左心室充盈量，进而改善左心室收缩功能，这一中心机制可能解释了复杂病例运动耐量的改善。运动耐量提升不能归因于心率变化，因随访期间心率仅轻微下降，且第三次随访时心率与METs同步降低。
由于沙库巴曲缬沙坦与运动训练同步启动，难以区分二者对PALS改善的独立贡献。但值得注意的是，运动终止8周后的第三次随访显示，尽管患者持续服用沙库巴曲缬沙坦，PALS较第二次随访有所下降，但仍比基线高出30%。据此推测，沙库巴曲缬沙坦可能是PALS提升的主因，运动训练则起到协同放大作用，此假设需经专门设计的研究验证。本结果鼓励开展更多前瞻性研究，探索心房功能变化规律，并验证PALS监测在心衰合并永久性房颤患者药物与非药物干预中的应用价值。
综上，在射血分数降低型心力衰竭合并永久性心房颤动患者中，沙库巴曲缬沙坦联合运动训练可显著改善运动耐量及NT-proBNP水平，且这些改善与2D STE评估的左心房储器期功能提升（PALS）密切相关。
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