摘要
背景与目的：由于人口老龄化，心力衰竭和心房颤动的患病率正在增加。心力衰竭和心房颤动患者在流行病学、病理生理学、治疗和预后方面存在重要的性别差异。虽然两种疾病的总体终身风险在女性和男性之间相似，但女性在诊断时往往年龄更大，并且合并症更多。材料与方法：通过分析PubMed、SCOPUS、Web of Science和Google Scholar等数据库中发表的研究，进行了叙述性综述。该综述重点关注心力衰竭和心房颤动患者中与性别相关的差异，特别强调了女性在药物治疗和心脏设备植入后的特殊性。结果：现有证据突显了心力衰竭和心房颤动患者在病理生理学、临床表现和超声心动图发现方面的性别差异。关于死亡率和治疗也可能存在性别差异的数据，女性往往住院时间更长，但出院后重新评估较少。结论：同时患有心房颤动和心力衰竭的女性中风和其他不良结局的风险增加，这对其生活质量产生负面影响。与男性相比，患有心房颤动和心力衰竭的女性往往较少接受节律控制策略和消融治疗，这可能对女性的症状负担产生重大影响。
关键词：女性；心力衰竭；心房颤动；射血分数；性别差异
1. 引言
心力衰竭和心房颤动是常见的心血管疾病[1]，其患病率不断增加，对生活质量、发病率和死亡率产生重大影响。吸烟、高血压、肥胖、糖尿病和冠心病是这两种疾病发展过程中起核心作用的风险因素[2,3]。此外，心力衰竭和心房颤动之间存在双向联系，因为三分之一的心房颤动患者会发展为心力衰竭，而超过一半的心力衰竭患者（无论左心室射血分数如何）都会发展为心房颤动[2,4]。
就全球疾病负担而言，与1990年相比，2019年同时患有心房颤动和相关心力衰竭的患者数量增加了近50%。这种增长可能与医疗系统的积极变化、更容易获得医疗专业人员、早期诊断以及人口老龄化有关[5]。
在流行病学、获得医疗系统的途径、其他合并症的影响以及治疗依从性方面，已报告存在性别差异。令人担忧的是，女性在心血管试验中仍然代表性不足，这可能导致将研究结果从男性外推到女性时存在不确定性[6,7]。有两组人群在试验中极为罕见：孕妇和育龄妇女[8,9]。
从临床检查到选择最合适的治疗方案，都存在性别差异。心房颤动的女性患者年龄更大、症状更明显，有时生活质量更低，且更难获得最新的节律控制策略。此外，女性心房颤动相关并发症（心力衰竭、中风）发生更频繁，全因死亡风险更高[10,11,12]。此外，一些研究强调了药物剂量的差异，女性接受血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和β受体阻滞剂的剂量较低，而男性则能受益于全目标剂量[13,14]。因此，临床试验中女性的代表性不足可能导致潜在危害，并在相同剂量下产生更多副作用[14,15]。
2. 材料与方法
为了进行这项关于心力衰竭和心房颤动患者性别差异的综合性叙述性综述，并特别强调女性在药物治疗和心脏设备植入后的特殊性，我们采用系统策略在多个数据库中识别相关文献。
由于其在生物医学和技术研究方面的广泛覆盖，我们利用了以下数据库：Pubmed、SCOPUS、Web of Science和Google Scholar。
- 搜索策略
文献检索使用关键词组合和布尔运算符进行，以识别与患有心力衰竭和心房颤动的女性相关的广泛研究。搜索查询根据每个数据库的具体要求进行调整，如下所述：
搜索策略结合了以下关键词：
(1) 心力衰竭女性："雌激素"、"疲劳"、"射血分数"、"呼吸困难"。
(2) 心房颤动女性："心悸"、"抗凝剂"、"消融术"、"心肌纤维化"、"节律控制"。
使用"AND"和"OR"等布尔运算符有效组合这些关键词，从而进行包括所有相关文献的全面搜索。
- 纳入和排除标准
本综述纳入研究的选择由特定的纳入和排除标准指导，以确保相关性和质量。我们纳入了以英语发表的文章，这些文章是综述、临床研究或原始研究文章，重点关注心力衰竭和心房颤动患者在病理生理学、临床方面、超声心动图和治疗方面的性别差异。
排除标准包括非英语文章、无法获取全文的文章、与患有心力衰竭和心房颤动的女性不直接相关的研究、观点文章、没有全文的会议摘要以及社论。
检查了纳入文章的参考文献列表，以识别额外的相关研究。使用引文数据库查找引用纳入研究的更新文章。
- 设计和数据综合的理由
由于当前文献的异质性，以及对心力衰竭和心房颤动患者（这两种疾病经常共存，影响生活的方方面面）进行性别区分的临床方面和治疗的必要性，本综述采用了叙述性而非系统性方法。现有研究跨越多个专业领域，包括心脏病学、内分泌学和公共卫生，使用了多种方法和研究设计，这使得在系统性综述协议下标准化变得复杂。此外，许多研究是描述性的，缺乏元分析综合所需的结构化结果。因此，选择了叙述性综合作为包含发现和挑战并解决未来方向的最合适方法。这篇叙述性综述试图全面概述当前证据，并提供可能的方向，以更好地理解性别差异。
3. 心力衰竭和心房颤动的流行病学
心力衰竭和心房颤动经常共存，导致更差的心血管结局。流行病学研究表明，在已有心房颤动的患者中，发展为心力衰竭会导致男性和女性的死亡率提高三倍[16]。在已有心力衰竭的患者中，发展为心房颤动导致女性的死亡率显著高于男性[3,12]。
对女性发展心房颤动和心力衰竭的重要风险因素包括吸烟、肥胖、高血压和糖尿病[12]。妇女健康研究表明，新诊断心房颤动的女性发展心力衰竭的风险更高。此外，当已有心房颤动的女性发展为心力衰竭时，观察到全因死亡率大幅增加[17]。修改上述风险因素可能减少心房颤动女性发展心力衰竭及其后果[12]。比较按性别划分的心力衰竭表型的终身风险时，流行病学研究表明，射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)在女性中更为普遍，而男性倾向于发展射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)，且不受年龄影响[18]。女性发展心房颤动和心力衰竭的风险高于男性[12]。此外，已有心房颤动的女性比男性更容易发展为HFpEF[19,20]。
4. 心力衰竭和心房颤动的病理生理学
心房颤动和心力衰竭的机制极为复杂，包括心脏的结构、遗传和生理变化。考虑到性别差异时，激素影响在心力衰竭和心房颤动的发病率和病理生理学中起着关键作用。
新兴研究表明，心力衰竭和心房颤动中的性别差异部分由表观遗传机制决定，如microRNA表达、组蛋白变化和DNA甲基化。这些机制影响参与心肌纤维化、肥大和电重构的基因表达[21]。
- 心力衰竭病理生理学中的性别差异
女性与男性中心力衰竭表型的不同患病率和发病率由多种机制决定，如性别特异性基因表达、免疫反应、心脏结构的性别差异、性类固醇对心肌细胞、内皮细胞和血管平滑肌细胞的影响，以及心力衰竭风险因素和患者合并症[21]。
一些研究观察到，女性比男性更常发展为HFpEF，而男性则更频繁地发展为HFrEF。这些倾向可以通过心力衰竭和心房颤动患者在病理生理学、临床表现和超声心动图发现方面的性别差异。关于死亡率和治疗也可能存在性别差异的数据，女性往往住院时间更长，但出院后重新评估较少。结论：同时患有心房颤动和心力衰竭的女性中风和其他不良结局的风险增加，这对其生活质量产生负面影响。与男性相比，患有心房颤动和心力衰竭的女性往往较少接受节律控制策略和消融治疗，这可能对女性的症状负担产生重大影响。
心脏结构和功能的性别相关差异来解释：女性的心脏指数与男性相似，但左心室(LV)体积指数较小，LV僵硬度更高[21]。此外，在考虑后负荷压力时，女性通常能长时间维持左心室射血分数保留，促进左心室肥大和舒张功能障碍（由于女性的主动脉根部和主动脉弓较小，导致脉压升高和冠状动脉血流受损），而男性则发展为离心性重构（男性心肌细胞具有更高密度的β1-肾上腺素受体，其长期刺激导致胶原释放增加，左心室扩张和离心性重构）[21,22]。
除结构和功能差异外，最近的研究强调了系统性炎症及其后果（内皮功能障碍、微血管功能障碍、缺血、纤维化）在发展HFpEF中的重要作用[23]。内皮功能障碍可能由更年期触发，此时雌二醇(E2)的抗氧化和抗炎作用降低[24]。在绝经前女性中，雌激素主要在卵巢、黄体和胎盘中合成，对心血管疾病具有关键保护作用。雌激素通过基因组和非基因组途径发挥心脏保护作用，由雌激素受体ERα、ERβ和G蛋白偶联雌激素受体(GPER)介导。这些受体的激活调节氧化应激、钙摄入、线粒体功能和炎症过程，影响心肌收缩力和电稳定性（图1）。雌激素减少心室重构和心肌纤维化。绝经后雌激素水平下降，解释了为什么女性在较大年龄时更容易患上射血分数保留型心力衰竭和心房颤动[24]。女性往往具有更多促炎性心肌基因，这导致自身免疫反应的更高患病率，因此自身免疫疾病的风险更高[25,26]。
此外，女性的生物测试显示循环中的利钠肽水平更高，这是具有更强预测价值的心血管生物标志物[27,28]。
- 心房颤动病理生理学中的性别差异
激素对心房组织有显著影响，促进心脏重构和心律失常，特别是在绝经后女性中[29]。心房颤动由儿茶酚胺、醛固酮、血管紧张素II、甲状腺激素、利钠肽、皮质醇和性激素（雌激素、孕激素）等激素通过离子通道功能障碍、炎症通路激活、自主神经系统激活和心房纤维化等机制触发[25,30]。
性激素对心脏组织有重要影响，因为女性发展出与男性不同的心房重构模式。绝经后，雌激素水平下降，交感神经活动增强，影响心率和传导特性，增加心房颤动风险[31,32]。除雌激素外，另一个在调节心房颤动发生中起关键作用的性激素是孕激素；它们共同影响自主神经系统，介导心房颤动的发展[25]。研究发现，在卵泡期，副交感神经系统更活跃，而在黄体期，交感神经系统活动增加，使女性易患心律失常[33,34]。影响自主神经系统的其他因素包括心脏结构和功能的性别差异，因为女性的心脏尺寸较小，心房组织不同[11,25]。自主神经系统的反应和重构存在性别差异，女性对心房颤动表现出更强烈的情绪自主反应，可能导致更多疾病相关并发症[25,35]。
此外，性激素影响与心房颤动相关的心脏结构变化（不同模式的心房纤维化、心房扩大），雌激素在绝经前对心脏纤维化有保护作用，减少心房颤动的发展[36]（图2）。雌激素信号似乎通过转化生长因子β(TGF-β)依赖性途径调节成纤维细胞活化和胶原沉积。心肌硬度增加和舒张功能障碍可能使女性易患射血分数保留或轻度降低的心力衰竭，而心房纤维化则促进心房颤动的启动和维持[36]。影像学研究表明，女性的心房体积较小，可能影响传导时间并对心律失常产生易感性，而男性的心房体积较大，心房颤动心脏复律的成功率更高，表明心房电生理存在性别差异（心房颤动女性的特征是心房电压较低—心房纤维化的替代指标、传导速度较慢和更复杂的碎裂电位）[37,38]。
5. 临床表现和诊断
心房颤动引起的最常见症状是心悸、呼吸困难、胸痛和头晕。女性通常比男性症状更明显，表现为非典型症状（疲劳、虚弱），持续时间比男性更长，而男性则往往有更典型的症状（心悸、呼吸急促）。非典型症状的存在有时会延迟心房颤动的诊断，从而延迟早期治疗，对女性造成严重后果[13]。
与心房颤动类似，心力衰竭的女性往往症状更明显，表现为充血体征和生活质量比男性更差。心力衰竭患者的住院率在两性中相似，但男性心血管死亡风险更高[13]。
有许多工具用于诊断和监测心力衰竭和心房颤动对疾病进展的影响。心力衰竭患者最常用的预后生物标志物是N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)。NT-proBNP水平升高似乎与年龄相关，在女性中比男性更常见。这可以用性激素的影响来解释，因为一些假设认为睾酮控制脑啡肽酶活性并降低NT-proBNP水平[28]。
关于经胸超声心动图，研究表明，在HFpEF女性中，射血分数(EF)高于HFpEF男性，左心室舒张末期和收缩末期容积指数较低，左心室质量按体表面积校正后较低，左心室扩张较少，但左心室肥大程度相似[39]。左心房容积指数和肺动脉收缩压在女性和男性中相似。舒张功能障碍在HFpEF的男性和女性中表现相似（高平均二尖瓣流入速度与舒张早期二尖瓣环速度比值E/e'、高E/A比值、E波速度、A波速度、三尖瓣反流速度），这在心力衰竭和心房颤动患者中经常被诊断。然而，一些研究表明，女性的E/e'比值更高，左心室充盈压增加和二尖瓣流入速度更高（A波速度），这是由于更大的左心室僵硬度，特别是在HFpEF中[19,40]。
6. 心力衰竭和心房颤动患者的治疗管理
6.1. 药物治疗
目前的指南对男性和女性没有不同的推荐，尽管越来越多的证据强调了药物疗效和安全性的性别差异。由于肾脏和肝脏代谢及清除、体脂分布、体重、身高和激素状态的差异，女性往往需要减少心力衰竭和心房颤动药物的剂量。除血流动力学效应外，几种心力衰竭疗法发挥多效作用，可能对女性特别相关。一系列研究表明，女性从亚最大剂量药物中获益更多，而推荐的目标剂量（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)、β受体阻滞剂）对男性更有效[21,41]。女性对某些药物的不良反应更多，生存影响为负面[21,41,42]。
当前的心力衰竭治疗包括ACEIs或ARBs、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)[21]。
如急性心肌梗死雷米普利疗效(AIRE)研究和心脏结局预防评估(HOPE)研究表明，ACEIs对男性和女性的益处相同，死亡率降低几乎相同[21]。随后，慢性心力衰竭治疗的生物学研究(BIOSTAT-HF)显示，在诊断为HFrEF的患者中，心血管事件和死亡率的降低在男性和女性之间相似，即使女性接受的ACEI剂量较小，且未上调至指南推荐剂量[41,43]。
在HFrEF患者中，由于不良反应率较低，女性在引入ARBs后生存获益更高，而在HFpEF患者中，性别相关差异不显著[13,21,44]。
β受体阻滞剂与心力衰竭男女患者的生存获益相关，但一些研究表明，较小剂量的β受体阻滞剂在女性中具有更大的药效学效应，因为她们副交感神经系统活动更明显，肝脏细胞色素CYP2D6活性降低[43]。避孕药与美托洛尔代谢相互作用，增加其血浆水平[13,45]。
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂减少心肌纤维化和炎症，而β受体阻滞剂影响自主调节和电重构[21]。
关于盐皮质激素受体拮抗剂，醛固酮拮抗剂治疗保留心脏功能心力衰竭(TOPCAT)试验表明，与接受螺内酯治疗的男性相比，HFpEF或射血分数中间值型心力衰竭(HFmrEF)女性死亡率降低，而在HFrEF患者中两性疗效结果相似[46]。
心力衰竭中ARNI与ACEI的前瞻性比较以确定全球死亡率和发病率影响(PARADIGM-HF)试验显示，HFrEF患者两性死亡率降低相似[47]，而心力衰竭中ARNI与ARB全球结局的前瞻性比较(PARAGON-HF)试验（包括HFpEF和HFmrEF患者）显示，特别在女性中，心力衰竭住院和心血管死亡率显著降低[44]。此外，沙库巴曲/缬沙坦治疗心力衰竭的生物标志物、症状改善和心室重构前瞻性研究(PROVE-HF)试验显示，HFrEF女性NT-proBNP显著降低，健康状况改善，心脏重构逆转[9]。此外，与男性相比，HFpEF女性对ARNI的反应更敏感，这是因为绝经后NT-proBNP水平较低，内脏脂肪组织增加导致脑啡肽酶活性增加，一氧化氮合酶调节和微血管炎症的差异[48]。
研究表明，在HFrEF患者中，SGLT2i在恶化心力衰竭或心血管死亡等终点方面对女性的疗效更大，而在HFpEF患者中，SGLT2i在两性中结果相似[41]。尽管SGLT2i在女性中副作用更多（尿路和生殖器真菌感染），但在糖尿病患者中，它们在两性中几乎具有相同的疗效和安全性[42,49]。此外，新兴研究表明SGLT2i对心肌代谢、氧化应激和内皮功能可能有性别特异性影响，从而减少心血管-肾脏-代谢综合征中的心血管结局，更重要的是降低不同人群中猝死的相对风险[49]。
6.2. 心房颤动和心力衰竭患者的心率控制与节律控制策略
心房颤动随访调查节律管理(AFFIRM)和心率控制与电复律(RACE)试验观察到，在纽约心脏协会功能II-IV级的HFrEF患者中，心率控制与节律控制策略之间心血管死亡率无差异[12]。根据AFFIRM试验，与男性相比，女性中风风险更高，尽管心率控制与节律控制策略相关的死亡风险在两性中相似[12]。根据RACE试验，接受节律控制策略治疗的女性比接受心率控制策略治疗的女性发生血栓栓塞事件、心血管死亡和抗心律失常药物副作用的风险更高[12]。
已证明女性在接受胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、索他洛尔、特非那定、伊布利特和红霉素治疗时比男性更易发生QT间期延长和尖端扭转型室速[50]。此外，研究表明，女性更可能接受地高辛治疗，而β受体阻滞剂使用较少。事后分析显示，与接受安慰剂治疗的女性相比，接受地高辛治疗的心力衰竭女性死亡风险更高，而这种效应在男性中未观察到[12,13,21,51]。
导管消融作为心率控制可能是改善生活质量、左心室射血分数(LVEF)和功能能力的药物治疗的绝佳替代方案；然而，包括更多男性的研究表明，由于诊断时年龄较大和并发症风险更高，女性很少接受心房颤动消融[52,53,54]。
导管消融后心房颤动复发在女性中更常见，因为心房电压较低、传导速度较慢和心房纤维化程度更高[53]。
6.3. 抗凝和中风风险
研究表明，尽管男性心房颤动的终身风险更高，但女性往往有更多与心律失常相关的症状和更高的中风风险，这种差异与心脏结构和电生理学相关（女性由于激素波动导致心房纤维化增加和心房颤动进展风险更大，男性心房尺寸更大）[55]。
2024年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南强调，女性性别代表年龄依赖性中风风险修饰因子，而非独立的生物学风险因素，因为研究表明女性的最高中风风险出现在较大年龄人群（>65岁）[56]。尽管已知中风风险更高，但女性接受抗凝治疗较少，这是因为出血风险更高（特别是维生素K拮抗剂）或心血管护理中的性别相关差异。从CHA₂DS₂-VASc评分中排除性别是朝着中风预防的性别特异性治疗策略迈出的一步[57,58]。
6.4. 设备治疗
心力衰竭设备包括植入式心脏复律除颤器(ICD)、心脏再同步治疗(CRT)和带除颤器的CRT(CRT-D)[21]。
两性中ICD植入率相似，但女性并发症风险更高（气胸、出血、局部感染、导线移位）[59,60]。
研究发现，女性从CRT和CRT-D植入中获益更多，结局如生活质量、住院率、心脏重构逆转和心血管生存率更好[61,62]。这些积极效果可归因于女性心力衰竭缺血性病因率较低、瘢痕组织较少和身体指数（包括心脏尺寸）[63]。指南中没有针对设备治疗的性别特异性建议，因为女性可能需要较低的QRS持续时间截断值进行设备植入[21,40,61]。
7. 心理社会和性别相关因素
传统风险因素。HF的一个重要风险因素是肥胖（女性体重指数≥27.5 kg/m²，腰围>90 cm；男性>100 cm），这与HFpEF特别相关，在女性中更常见[64]。一些研究将HFpEF的较高发病率与女性内脏组织面积相关联，而其他研究将女性对肥胖的易感性归因于更年期低雌激素水平，这降低了microRNA的保护作用，并与胰岛素抵抗增加相关，从而促进系统性炎症和内皮功能障碍。另一个显著风险因素是高血压，在女性中也更普遍[48,65]。女性和男性具有不同的重构模式，女性由于高血压发展左心室向心性肥大。此外，女性的动脉僵硬度比男性更大，导致收缩负荷和心脏后负荷增加，促进左心室舒张功能障碍[66]。另一个导致舒张功能障碍的风险因素是糖尿病，它影响小的心肌血管，维持系统性炎症和内皮功能障碍，并激活活性氧的释放。这些过程在男性和女性中相似，但往往在女性中更早开始[21,67]。
社会经济因素。与受教育机会相同的男性相比，教育获取较少的女性对高血压、心肌梗死、肥胖、血脂异常、心力衰竭和酒精消费的易感性更高。关于吸烟，低教育水平的两性往往有相似的习惯。此外，婚姻状况、饮食和环境活动在女性与男性之间可能不同，对心血管风险起重要作用[65,68]。教育系统获取较少和社会处于不利地位的人更容易出现医疗保健提供者获取不足、经济不稳定和不健康行为（营养不良、饮酒、吸烟），这在女性中更为明显[69,70]。
心理健康。研究表明，抑郁在两性中都会增加心血管疾病风险，但这种关联在50岁以上的女性中更强。一种解释是女性在特定时期（如怀孕和更年期）往往经历更多焦虑和抑郁。另一种解释是女性更频繁地被诊断为抑郁症，并更多地暴露于传统风险因素。这种关联，加上女性的差异化治疗和医疗保健，可能导致心血管疾病的发展。然而，女性接受心理健康问题治疗较少[21,71]。
照顾者角色。历史上，女性将自己视为家庭和社会的照顾者；一方面，这为家庭成员和社区提供了意义和联系感，使女性有机会在多重角色之间取得平衡。另一方面，缺乏自我护理导致女性照顾者角色受损，影响多个兴趣领域。有必要在照顾者责任与鼓励更好心血管健康的策略和活动之间取得平衡，因为女性代表心血管人群的更高比例[72,73]。
8. 结局和预后
最近研究表明，男性的再住院率、发病率和死亡率更高。这种易感性可以解释为男性HFrEF发病率更高，而HFrEF的长期预后更差。此外，一些试验观察到，与HFpEF男性相比，HFpEF女性患者的死亡率仍然更低；当比较HFrEF的女性和男性时，也证明了这种关联，诊断为HFrEF的女性住院次数更少，生存率更长。然而，尽管女性寿命更长，但由于合并症和并发症更多、心力衰竭症状更严重以及心理残疾更大（经常出现焦虑和抑郁），她们的生活质量更差[12,21]。
研究表明，由于人口统计学因素、症状负担和功能状态低，女性的健康相关生活质量(HRQL)更差[73]。心力衰竭诊断对心理状态的影响在女性中更大，因为她们比男性表现出更多的焦虑和抑郁症状。因此，无论年龄或疾病阶段如何，女性的HRQL评分都更低，这是因为社会支持较低，有时医疗和设备治疗存在差异（女性住院时间更长，ICD或CRT植入率较低）[73,74]。
关于心房颤动，与男性相比，女性的HRQL更差，报告的症状更多。此外，当比较抗心律失常药物给药与电复律时，研究观察到两性HRQL和症状严重程度及频率的改善，但在药物治疗后女性仍然更差[75]。心房颤动消融后，一些研究表明两性HRQL和症状频率显著改善，女性在身体评分方面改善，而男性在心理评分方面改善[76,77]。
一些研究表明，女性对症状更敏感，对疾病的认识和反应方式与男性不同，表明女性的生活质量可能更多地受这些因素影响，而非心房颤动本身。此外，女性中更频繁的焦虑和抑郁导致HRQL更差[76,78,79]。
9. 研究缺口和未来方向
我们对心力衰竭和心房颤动在女性和男性中性别相关差异的知识存在实质性缺口，包括发病率、患病率、风险因素、预后，尤其是药物治疗。
由于女性住院时间更长但LVEF重新评估或CRT/ICD植入次数减少，因此缺乏与住院治疗相关的性别相关死亡率差异[74]。需要性别特异性CRT/ICD植入指征，因为女性对CRT治疗的反应QRS持续时间比男性更短[40]，这强调了女性需要较低的QRS持续时间截断值。未来研究应旨在定义CRT和ICD植入的性别特异性标准，从而实现个性化治疗阈值。
此外，关于HFmrEF患者的研究，特别是在女性中，存在不足[80]。未来研究应优先考虑前瞻性、按性别分层的分析，因为女性在大多数涉及心房颤动和心力衰竭的临床试验中往往代表性不足（这对HFmrEF患者尤其相关，因为这一人群研究不足）。
此外，由于多态性遗传机制对ACEI、β受体阻滞剂、干扰性激素作用的钙通道阻滞剂、月经周期、合并症和其他药物的反应，女性对心血管药物的副作用风险更大[21,81,82,83]。需要特殊研究来评估心血管药物药代动力学、药效学和不良反应的性别相关差异。遗传多态性、合并症和激素影响可能导致女性药物相关副作用发生率更高，这突显了个性化治疗策略的重要性。
尽管多年来已研究心力衰竭和心房颤动的病理生理学，但我们对心脏解剖和电通路以及机制与激素差异相结合的性别相关差异的了解仍然不足。
最后，未来研究应更加重视HRQL和心理社会结局，以确定影响这些指标的最重要因素，从而为患有心力衰竭和心房颤动的女性提供社会支持和医疗治疗指导。
10. 结论
尽管心房颤动在男性中更常见，但患有心房颤动的女性往往症状更明显，左心室收缩和舒张特征更差，心血管不良结局风险更高。
尽管心力衰竭是全球发病率和死亡率的主要原因之一，但女性在临床试验中仍然代表性不足，加深了优化针对她们的心力衰竭护理的差距。
性别相关差异影响心力衰竭和心房颤动的每一个特征，无论是单独还是同时存在，从流行病学、临床表现和病理生理学到药物和设备治疗以及生活质量。心力衰竭和心房颤动的最佳药物和干预治疗仍存在显著差距。
【全文结束】
