新的胆固醇指南建议医生从30多岁开始对人群进行筛查和治疗，远在心脏病发作和中风风险显著升高之前。
美国心脏协会与美国心脏病学会及其他医学组织首次联合建议筛查血液中两种与心脏风险相关的生物标志物。
这份更新指南于周五（3月13日）发表在《循环》（Circulation）和《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology）上。
该指南是自2018年以来的首次全面修订，重点关注血脂异常（即血液中胆固醇和甘油三酯等脂质水平异常）的控制。
据美国心脏协会估计，每四名美国成年人中就有一人患有高LDL（即“坏”胆固醇），这是一种血脂异常形式，也是心脏病发作和中风的危险因素。
指南编写委员会主席、巴尔的摩约翰霍普金斯心血管疾病预防中心（Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease）主任罗杰·布卢门撒尔（Dr. Roger Blumenthal）博士表示：“我们正努力帮助临床医生和患者判断：何时应考虑用药？我们总是希望在每次就诊时努力改善生活习惯，但如果生活方式调整效果不佳，药物有时会非常有帮助。”
弗吉尼亚州夏洛茨维尔市的UVA健康心脏与血管中心（UVA Health Heart and Vascular Center）心脏病专家克里斯托弗·克雷默（Dr. Christopher Kramer）博士指出，新指南最重要的启示是心脏病预防必须更早开始。克雷默同时担任美国心脏病学会主席，但未参与指南编写。他说：“我们正在改变衡量风险的方式，不仅评估10年风险，还要评估30年风险，因为这是一项终身疾病。”
降低终生LDL胆固醇
对于30多岁的患者，指南鼓励医生使用更新的计算工具PREVENT来评估发生动脉粥样硬化性心血管疾病（一种因动脉斑块积聚导致的心脏病）的风险。
PREVENT工具综合考虑体重指数、胆固醇水平和烟草使用等因素，为30至79岁人群计算10年风险，为30至59岁人群计算30年风险。更新后的10年风险分类如下：
- 低风险：低于3%
- 临界风险：3%至低于5%
- 中等风险：5%至低于10%
- 高风险：10%或更高
布卢门撒尔表示，新指南对吸烟、高血压、高血糖、2型糖尿病或有心脏病家族史的人群尤为重要。“它为他们提供了背景信息，让他们了解是否需要更早地采取更积极的生活方式改变。”
指南建议，对于30岁及以上、LDL胆固醇水平达到或超过160毫克/分升的成年人，应使用他汀类药物（一种旨在降低胆固醇的药物）进行治疗。
克利夫兰诊所心脏、血管与胸科研究所（Cleveland Clinic Sydell and Arnold Miller Family Heart, Vascular and Thoracic Institute）首席学术官史蒂文·尼森（Dr. Steven Nissen）博士表示，早期干预旨在限制终生暴露于LDL胆固醇。他说：“你一生中LDL胆固醇的时间平均值，是预测你是否会发生心脏相关事件的最强指标之一。这实际上是降低终生风险，而非10年风险。”在他看来，之前的指南版本过于保守。他对新建议更为满意——新建议鼓励医生对10年风险处于临界或中等水平的患者考虑降LDL治疗。尼森说：“这比以往任何时候都更低。他们基本上在说，如果一个人的终生风险很高，即使10年风险只有3%，也不应排除治疗的可能性。”
明确的LDL目标
加州大学洛杉矶分校健康妇女心血管中心（UCLA Health Women’s Cardiovascular Center）主任卡罗尔·沃森（Dr. Karol Watson）博士与新版指南同期在《循环》上发表了一篇评论文章。她认为该指南是上一版的延伸：“这不是翻天覆地的变化；我们仍然通过管理脂质来减少动脉粥样硬化事件。作为预防心脏病专家，我可以告诉你，这是我们迄今为止预防心脏病发作、中风和心血管死亡的最佳策略。”
新指南设定了明确的LDL胆固醇目标。对于大多数没有危险因素的人，医生现在将LDL水平目标定为低于100 mg/dL。高风险人群的目标降至低于70 mg/dL。对于已患有心脏病的患者，目标进一步降低至低于55 mg/dL。研究表明，患有心脏病的人在将LDL控制在低于55 mg/dL的治疗目标后，心脏病发作和中风更少。然而，沃森指出，个体对胆固醇的耐受性可能有所不同——她引用了一位70岁、一直活跃且胆固醇一直很低的女患者，但仍发生了轻微中风。“每个人都认识某个胆固醇超高却活到90岁的人。每个个体都有自己动脉允许胆固醇进入的阈值。”
额外生物标志物检测
新指南还建议，在患者达到LDL目标后，进行载脂蛋白B（apoB）检测。apoB是一种附着在血液中有害脂肪颗粒上的蛋白质，存在于LDL等有害脂蛋白表面，这些脂蛋白会导致心脏病。之前的指南不建议将apoB作为常规胆固醇筛查的一部分，除非在某些甘油三酯高的患者中。克雷默说：“这可能是进一步降低血脂的另一个目标，因为降低apoB与风险降低相关。”特别是对于甘油三酯高、2型糖尿病或心血管-肾脏-代谢综合征患者，apoB检测可能更清晰地描绘风险。
每个人都需要检测Lp(a)——但仅需一次
今年另一个新建议是，每个成年人在一生中至少检测一次脂蛋白(a)（Lp(a)）。Lp(a)是一种常规检测无法发现的胆固醇类型，据估计影响美国6400万人。它由基因决定，受饮食或运动影响极小。Lp(a)水平高的人动脉中胆固醇积聚的风险极高。尼森说：“它应被视为风险增强因素。如果你的水平升高，意味着即使LDL没有像预期的那样高，你可能也需要更积极地治疗。”Lp(a)以纳摩尔/升为单位测量。水平超过250 nmol/L大致相当于心脏病风险增加两倍，超过430 nmol/L则表明风险增加四倍。沃森说：“目前没有可用的治疗方法来降低Lp(a)，所以很多人会说‘那我为什么还要检测它？’主要原因是更全面地评估风险。”
新指南还建议对40岁及以上男性和45岁及以上女性中10年心脏病发作或中风风险处于临界或中等水平的人群，进行冠状动脉钙化筛查。
无论筛查指南如何变化，心脏病的危险因素仍然相同。克雷默说：“胆固醇、血压、糖尿病、吸烟、肥胖。人们需要集中精力降低自己的危险因素，让医生去计算数字并决定是否需要降胆固醇。”
据美国心脏协会称，心脏病是全球头号死因。在美国，每34秒就有一人死于心脏病。然而，该组织也估计，高达80%的心脏病和中风是可以通过改变生活方式来预防的。尼森说：“如果你等到人们55岁或60岁，很多损害已经造成。他们的冠状动脉中已经有了斑块，而且很难逆转问题。”
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