我们报告了一例接种第一剂新冠疫苗(ChAdOx1 nCov-19)后因急性心肌梗死(AMI)伴心脏小血管微血栓及其他血管血栓形成而导致意外死亡的尸检结果。死者为69岁女性，接种后不久即出现非特异性症状，并于第6天被发现死亡。尸检结果显示急性心肌梗死及并发症（左心室破裂、心包积血），伴有心脏小血管中的微血栓，这些特征与新冠患者因微血栓导致心肌损伤的特征性发现相似。还观察到肺动脉和下腔静脉的非阻塞性血栓栓塞，以及大脑某些小血管中的纤维蛋白微血栓。这些发现是否与新冠疫苗接种相关尚不清楚，需要进一步全面研究。
关键词： COVID-19疫苗；血栓形成；心肌梗死
自新冠疫苗(ChAdOx1 nCov-19)在韩国引入以来，医护人员报告了各种不良事件，但大多数并不致命。包括脑病、吉兰-巴雷综合征、血小板减少性紫癜和过敏反应在内的严重不良事件发生率为0.03%。然而，我们最近遇到了一例无法归入已知疫苗接种后不良事件的新冠疫苗(ChAdOx1 nCov-19)接种后意外致命病例。因此，我们报告了该病例的尸检结果并回顾了相关文献。
病例报告
死者是一名69岁女性，清晨被发现在洗手间厕所前跪地无反应。死者在死亡前6天接种了第一剂新冠疫苗(ChAdOx1 nCov-19)。接种当天死者抱怨恶心，随后3天手臂接种部位出现一些疼痛。接种后第5天，她感到身体不适，有全身无力和背痛。第6天，死者被其女儿发现死亡。未进行心肺复苏。死者有子宫颈癌（已治愈）、糖尿病、甲状腺功能减退和骨质疏松病史。由于接种后意外死亡及可能涉及的法医学问题，死者被送至我院进行尸检。
外部检查显示，死者营养状况良好且干净。身体质量指数为26.8 kg/m²（身高160 cm；体重68 kg）。左臂接种部位未明显检测到。未发现显著损伤，其他方面无异常。
内部检查发现心包内有心包积血（主要为血凝块，约400 mL）（图1A）。左心室心尖处观察到心外膜出血，血液从心尖渗透（图1B）。心脏重量为408 g。观察到轻度心脏肥大。三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和主动脉瓣的周长分别为12.0、8.5、10.0和7.5 cm。冠状动脉无异常。心尖处心肌和心外膜显示与局灶性破裂相关的多灶性出血（图1C）。然而，心肌坏死区域不明显，肉眼无法识别明确的透壁穿孔部位。左心室壁、室间隔和右心室壁的厚度分别为1.0、1.0和0.4 cm。右肺动脉、左肺动脉和下腔静脉显示非阻塞性血栓栓塞（图1D）。在包括脑静脉、内脏静脉和腿部深静脉在内的其他主要动脉和静脉中未发现更多血栓形成。甲状腺未被识别。其他内脏器官无异常。左上臂接种部位的皮下和肌肉层肉眼观察无异常。
显微镜检查显示局灶性（非融合性）心肌坏死伴局灶性破裂、出血和急性炎症（图2A、B）。心肌坏死区域周围的小动脉显示非阻塞性和偏心性纤维蛋白微血栓（图2C）。也在大脑额叶某些小血管中发现纤维蛋白微血栓（图2D）。在左心室心内膜上发现血栓。在右肺动脉、左肺动脉和下腔静脉中发现急性血栓（图2E、F）。其他器官无异常。
尸检毒理学检测中，他汀类药物和对乙酰氨基酚呈阳性，但处于治疗水平内。尸检血液中的糖化血红蛋白水平也升高（7.1%；参考范围<5.6%），这与糖尿病病史一致。其他尸检辅助检测，包括血液酒精水平、酮体、生物化学、C反应蛋白和甲状腺功能测试，结果均无异常。尝试将样本送至外部医院进行抗肝素/血小板因子4（PF4）抗体检测；然而，由于血液样本的死后变化，无法进行检测。
死亡原因确定为急性心肌梗死和急性并发症（左心室局灶性破裂和心包积血），该女性伴有血栓形成。
讨论
本病例展示了在新冠疫苗(ChAdOx1 nCov-19)接种后第6天发生的意外心脏骤停死亡，这是一种不寻常的局灶性心肌梗死模式，伴有左心室局灶性破裂，这归因于心肌小血管中的微血栓，而无任何心外膜冠状动脉疾病。此外，还观察到右肺动脉、左肺动脉和下腔静脉的急性非阻塞性血栓栓塞，以及大脑某些小血管中的纤维蛋白微血栓。没有心血管疾病、静脉血栓形成、近期创伤或近期手术的病史。死者日常生活中没有任何残疾，也没有卧床不起。
与典型急性冠脉综合征病例的通常特征相比，本病例中心肌微血管中的微血栓和局灶性心肌坏死是不寻常的，通常急性心肌梗死是由心外膜冠状动脉粥样硬化和血栓形成引起的透壁性心肌梗死。微血栓是从心外膜冠状动脉血栓和侵蚀斑块脱落的微栓子，这已通过尸检和临床病理研究得到证实。局灶性心肌坏死是由微栓子引起的微血管阻塞所致。在本病例中，观察到伴有局灶性破裂的局灶性心肌坏死，而没有任何心外膜冠状动脉疾病。在心外膜冠状动脉中未发现包括动脉粥样硬化斑块或血栓在内的罪犯病变。没有胸痛、心绞痛或其他心脏疾病的病史。
本病例中，伴有心脏小血管微血栓的心肌坏死与新冠患者的心脏发现相似。微血栓导致局灶性心肌坏死，面积小于1 cm²，这与由心外膜冠状动脉血栓引起的一般透壁性心肌梗死不同。在一些新冠患者中，显微镜下也观察到非闭塞性和偏心性纤维蛋白微血栓，且没有任何缺血性心肌损伤。同样在本病例中，观察到多灶性心肌坏死（非融合性），肉眼无法识别。在局灶性心肌坏死周围心肌的小血管中也观察到非闭塞性和偏心性微血栓。在新冠患者中，微血栓可以用新冠与高凝状态之间的已知关联来解释。然而，本病例中的微血栓无法解释，因为除了新冠疫苗接种外，没有罪犯病变、病理状况或既往病史。
尚不清楚本病例的尸检发现是否可视为疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症(VITT)。新冠疫苗(ChAdOx1 nCov-19)接种后脑静脉、腿部深静脉、肺动脉和内脏血管中的血栓事件被报告为VITT的临床表现。在本病例中，也观察到血栓形成（心肌和大脑小血管中的微血栓，肺动脉和下腔静脉中的非阻塞性血栓栓塞）。然而，由于死后变化和退化，无法进行血小板计数、D-二聚体和PF4抗体检测以确认VITT的诊断。据我们所知，目前尚无关于新冠疫苗接种是否与微血栓引起的心肌损伤相关联的报告或研究，尽管心肌梗死与新冠疫苗接种之间的因果关系一直受到质疑。最近，另一种理论提出，疫苗诱导的游离刺突蛋白可能诱导血小板聚集，并与血管紧张素转换酶2受体相互作用，通过血管紧张素系统的促炎和抗炎失衡导致炎症和血栓形成。包括血管功能障碍在内的糖尿病和高血压等病理状况可能倾向于疫苗诱导的肾素-血管紧张素系统的促炎臂。这些可能的发病机制可能有助于解释本病例的整体发现。需要对更多病例进行进一步的综合研究，以确定它们之间的因果关系。
鉴于死者是绝经后女性，心肌坏死观察到心脏心尖处，且在其他血管中观察到心室血栓，可考虑心碎综合征（Takotsubo心肌病，T-CMP）。然而，心室血栓是T-CMP的非常罕见的并发症，且无法解释静脉血栓形成。此外，无法通过尸检发现证明心尖 ballooning。在本病例中，死者突然死亡，死亡前一天仅抱怨背痛。没有严重左心室功能障碍的明显症状，如呼吸困难或高血压。
本病例显示，对于接种后意外死亡的病例，尸检对于确认死亡原因至关重要。本病例中的大多数主要特征性发现只能通过尸检识别。心脏小血管中微血栓的临床诊断困难，且没有特定的实验室诊断方法。临床表现可能非特异性且具有误导性。在新冠患者中，心电图方法对心肌损伤患者的敏感性较差，其临床表现多变且被呼吸道症状掩盖。在本病例中，由于死者抱怨非特异性症状，如接种部位疼痛、全身无力和背痛，很难预测任何心脏疾病的可能性。
总之，我们报告了一例新冠疫苗(ChAdOx1 nCov-19)接种后伴有微血栓和血栓形成的不寻常心肌梗死病例，其发现与新冠患者心肌损伤的发现相似，并伴有其他器官的血栓形成。需要进一步研究以了解发病机制并明确与新冠疫苗接种的因果关系。鉴于本病例的主要独特特征只能通过尸检发现，对于接种后意外死亡，细致的尸检至关重要。
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