去年9月28日，西布朗维奇足球俱乐部球迷马克·汤森德在谢周三队的希尔斯堡球场突发心脏骤停后死亡。
事件发生后，人们立即对他在事发后接受的护理质量表示担忧。"我希望真相大白，"马克的兄弟史蒂夫·汤森德上个月在为期两周的验尸调查开始前告诉《竞技报》。
在听取了七天的证据后，南约克郡高级验尸官坦尼卡·拉文登得出结论，尽管马克的心脏骤停"从概率上看是无法存活的"，但在他晕倒后超过15分钟缺乏通风和药物治疗"是导致他死亡的促成因素"。
拉文登对同时让私营承包商Lambda Medical和约克郡救护车服务(YAS)参与马克护理的决定提出了批评。
她描述了两家机构之间的"混乱"，同时承认这种混乱"并未导致或促成马克的死亡"，并称Lambda和YAS"刚刚开始合作改善沟通"是"令人失望的"。
她将在未来几周内发布一份预防未来死亡报告，重点关注希尔斯堡球场利平Lane看台（1989年希尔斯堡灾难发生地，97名利物浦球迷在拥挤中被"非法杀害"）配备无线电的工作人员的站位。
然而，对史蒂夫来说，闭幕感被一种感觉所掩盖，即这一切来得太晚，无法提供帮助。
"他们现在是在马跑掉后才关上马厩的门，说我们要做这个做那个，"他在周五听证会结束后告诉《竞技报》。"许多小问题累积成一个大问题，这成了一种推卸责任的游戏。"
利益相关者之间——法庭上有六个独立方代表——的复杂互动，揭示了现代足球中球迷医疗护理的提供方式。YAS现在打算将马克的心脏骤停作为处理足球场此类事件的"案例研究"。
以下是这两周的情况。
谁是马克·汤森德？
马克去世时57岁，自2019年以来一直与玛丽安结婚。这位在汽车行业从事工厂工作超过30年的人，验尸调查获悉，他是一位狂热的音乐爱好者，特别喜欢独立音乐和北方灵魂乐。
在他去世的那天，星期六，他从西米德兰兹的奥尔伯里家中出发，与侄子马特一起前往观看西布朗队客场对阵谢周三队的英冠比赛。两人在下午12:30开球前在一家Wetherspoons酒吧吃了早餐。
他在上半场比赛开始前1点左右，在利平Lane/西看台的上层看台晕倒。他在谢菲尔德的北方综合医院被宣布死亡，时间为下午2:38。后来证实他心脏病发作。
在法庭上宣读的画像中，妻子玛丽安写道："马克热爱他的生活，没有马克的一天就像没有音乐或阳光的一年。他内外都是一个美丽的灵魂。"
马克·汤森德（左）与他的兄弟史蒂夫（史蒂夫·汤森德提供）
谁在法庭上？
玛丽安在验尸调查的每一天都由马克的兄弟史蒂夫（马特的父亲）、史蒂夫的妻子和其他亲戚陪同。他们由律师彼得·威尔科克代表，他代表家人质询证人。
质询由拉文登夫人领导，同时还有其他五方"相关方"：谢周三队、YAS、Lambda、体育场地安全管理局(SGSA)和谢周三队的现场医生加雷斯·普里查德。
Lambda的所有者刘易斯·赖特是第一个到达马克晕倒现场的值班救护人员，他提供了证词，但——一个不寻常的步骤——他还担任其公司的法律代表。这意味着赖特经常对那些批评Lambda人员及其自身临床行动的证人进行交叉质询。
马克晕倒时发生了什么？
马特·汤森德告诉验尸官，在第23分钟谢周三队2-0领先前不久，马克抱怨感到热。
当乔什·温达斯进球时，马克坐了下来，不久后倒在了马特的右腿上。马特和其他西布朗支持者向工作人员发出警报，几人对反应表示担忧。
试图帮助马克的西布朗支持者、当地政府部门健康与安全经理史蒂夫·兰斯顿告诉验尸调查："在人群最初呼救和配备无线电的工作人员可用之间似乎有延迟。"
他补充说："至少一名工作人员表示他们不会说英语。他们看起来像被车灯照到的兔子。"
下班的GP理查德·斯通斯医生将反应描述为"一团糟"，并估计马克晕倒后大约10分钟刘易斯·赖特才到达。他说他"向工作人员大声喊叫"寻求帮助，但他们没有回应："老实说，他们只是看着我。"
下班的西米德兰兹救护车服务(WMAS)救护人员切尔西·琼斯与斯通斯医生一起开始进行CPR，她说："我问一名工作人员是否能找一名医务人员上来。他们说没有无线电。我说：'那就用你的脚去叫人吧'。"
上层西看台经理吉尔·怀尔德是第一个通过无线电向控制室报告紧急情况的人，她说她等了10秒钟，因为有人在使用无线电频率，没有办法覆盖它。
希尔斯堡球场（杰斯·霍恩比/盖蒂图片社）
验尸官询问谢周三队兼职医疗协调员约翰-保罗·阿什顿-金林，关于CCTV录像中一名工作人员在屏幕上朝一个方向移动然后朝相反方向返回的时刻，而一群配备无线电的主管站在一起。
"我担心没有无线电的工作人员难以找到有无线电的工作人员，"她说。
阿什顿-金林表示，在看台前面间隔放置主管是良好做法，但在"动态情况"下并不总是可行。他补充说："我们肯定可以做一些工作，在需要时放置更多固定工作人员。"
他还驳斥了任何工作人员可能不会说英语的说法，告诉法庭他参与了所有面试，没有掌握语言的人不会被雇佣。
拉文登夫人在验尸调查结束时宣布，尽管她现在确信工作人员可以使用替代频道联系控制室，但她将撰写一份"预防未来死亡"报告，关于配备无线电的工作人员的站位。她说，虽然找到无线电的小延迟"并未导致或促成马克的死亡"，但她对未来事件表示担忧。
"工作人员必须始终清楚无线电在哪里，而我认为这次他们并不清楚，"她说。"在紧急情况下，每一秒都很重要，如果可以做出改变以期在未来拯救生命，那么就应该做出改变。"
根据CCTV录像，被验尸官任命提供专家证据的急诊医学顾问大卫·柯比博士表示，第一次除颤电击在马克似乎晕倒后六分钟内进行。"在我看来，这非常快，"他说。
在她的结论中，拉文登夫人同意柯比博士的观点，即初始反应和除颤时间与马克在医院会接受的时间相似。
马克在看台上接受了什么护理？
在客场看台的下班救护人员切尔西·琼斯告诉验尸官，西布朗球迷因知道她的资格而叫她过去。在她的结论中，拉文登夫人表示她将写信给WMAS，以赞扬琼斯的行动。
她要求支持者将马克平躺在座位之间，并立即开始心肺复苏。赖特告诉验尸调查，他在12:58第一次接到电话时在球场控制室。Lambda第一响应者被派往现场，但赖特也亲自前往现场，因为他说他没有携带任何医疗设备，所以可以移动得更快。
他说他的第一响应者随后带着除颤器到达，将电极片贴在马克的胸部，并进行了两次电击。
斯通斯和兰斯顿都声称第一个除颤器的电池随后失效，但赖特否认了这一点，告诉验尸调查，除颤器被更换是因为更有资质的救护人员带着手动型号到达，该型号为用户提供更多控制和信息。拉文登夫人表示"没有证据"表明机器因电池没电而被更换。
Lambda带来了一个铲式担架，由于座位之间没有足够的空间将担架分成两部分滑入（通常是这样做的），球迷帮助将马克抬到担架上。
在整个治疗过程中，西布朗球迷不时地 chanting 要求比赛停止。
兰斯顿说："我记得看到西布朗球员之一凯尔·巴特利与裁判交谈。他指着看台。他示意看台上发生了什么事。"
但阿什顿-金林说："我们的看法是，一旦我们停止比赛，特别是在接近半场休息时，大多数人会退到售货亭。停止比赛可能会无意中阻止我们能够将个人带到走廊，然后到救护车。"
拉文登夫人裁定不暂停比赛是"合理"的决定。
2024年10月1日，英冠比赛对阵米德尔斯堡期间，西布朗的凯尔·巴特利鼓掌纪念马克·汤森德的生命和死亡（娜奥米·贝克/盖蒂图片社）
柯比博士表示，他认为开始除颤和心肺复苏是很快的，但如果马克晕倒后15分钟内没有提供氧气，那么"时间很长"，在此期间，心肺复苏将脱氧血液推送到全身。
柯比博士确实同意赖特的观点，即在移动马克时使用气囊面罩为马克供氧是无效的。
拉文登夫人得出结论："虽然在提取过程中无法进行辅助通气，但在马克静止时可以使用气囊面罩，而缺少这一点很可能促成了但并非直接导致马克的死亡。"
验尸调查结束后，赖特在法庭外拒绝评论关于通气的发现，但向记者提到了复苏委员会关于被动通气的指导。
在证词中，柯比博士淡化了被动通气的有效性，即空气因胸部按压而被迫进出身体。
值得注意的是，马克在看台上也没有进行静脉穿刺（通过针头将药物直接供应到患者血液中的过程），这将使Lambda救护人员能够开始给药——最重要的是胺碘酮和肾上腺素。根据复苏委员会指南，建议在第三次除颤电击后给予这些药物。
赖特告诉验尸调查，由于马克坐在座位之间，有效进入需要剪掉他的裤子，因此没有进行静脉穿刺，柯比博士同意通过马克肘部（首选方法）的静脉通路是不可能的。
拉文登夫人得出结论："虽然这促成了但并非直接导致马克的死亡，但鉴于马克的位置、唯一通路效率最低以及提取过程中脱落的风险，决定不进行静脉穿刺是合理的。"
静脉穿刺本身就存在挑战。
Lambda带到现场的铲式担架缺少固定马克的带子，YAS救护人员艾玛·纽博尔德作证说，一名Lambda救护人员告诉她带子"在足球场的另一边"。汤森德在没有带子的情况下被移动，以尽快将他带到走廊，纽博尔德将其描述为"巨大的健康和安全风险"。
在她的结论中，拉文登夫人没有发表评论，只是指出带子由于"错误"而留在看台角落。
赖特说，他决定在没有带子的情况下移动马克，因为他知道这样可以节省时间，而且他相信周围有足够的工作人员来确保马克的安全。
走廊上发生了什么？
正如拉文登夫人所指的，"混乱"在走廊上变得明显。
据几位响应者称，从看台到达后，走廊的环境同样嘈杂和混乱。工作人员用床单围起来为马克提供隐私屏障，以维护他的尊严，而数百名西布朗球迷在半场休息时从座位涌入走廊。只有四米乘四米，里面大约有十几名医疗人员，救护人员不得不大声喊叫才能听到彼此，并使用手势信号。
马克由Lambda人员和至少一名支持者兰斯顿未系带地抬下。他们很快被更多救护人员加入——来自YAS，当地NHS常规护理提供者。
体育场医疗合同通常分为两部分，一部分涉及球员，另一份单独的合同负责观众。在希尔斯堡，Lambda Medical持有观众合同，而YAS负责球员。今年这一安排发生了变化，Lambda现在同时负责两者。
据赖特称，并由后来向验尸官展示的电子邮件证实，YAS表示不会在"重大事件之外"提供观众援助。由于这种理解，几名Lambda救护人员对看到YAS工作人员出现在现场感到惊讶。
在验尸调查过程中，很明显YAS比赛日指挥官莱斯利·贝克是这一非正统计划变更的核心，她在法庭上为自己辩护说"她这样做是为了马克的护理"。
贝克的角色是在希尔斯堡的控制箱中，监控场上球员的严重医疗问题——例如，崩溃——然后派遣必要的资源。她的对应者达伦·迪金，他自己的日常工作是YAS的事件指挥官，那天为Lambda做同样的工作。
在向指挥室报告马克的崩溃后，贝克作证说迪金对是否需要高级重症护理存在"犹豫"。声称没有得到迪金的回应，她向YAS的应急运营中心(EOC)报告了心脏骤停。随后，他们派遣了一名重症护理救护人员萨姆·休森和更多救护车前往现场。
感觉反应"混乱且不够快"，贝克随后决定离开控制箱，从后勤角度指挥事件。她将这一决定描述为"困难"，指出这是她在15年经验中第一次离开控制箱。
赖特在证词中将这一决定描述为"绝对闻所未闻"，而代表谢周三的伊恩·珀金斯指责贝克"放弃了自己的角色"，两人都质疑如果随后发生与球员相关的事件会发生什么。
拉文登夫人将贝克的行动描述为"前所未有但明智的决定"。
西布朗维奇足球俱乐部球迷马克·汤森德的座位上搭着一件孤零零的球衣（亚当·弗拉德利/西布朗维奇足球俱乐部通过盖蒂图片社）
离开控制箱后，贝克随后带领YAS救护人员休森到走廊。休森是心脏专家——他作证说他每年平均参加133次院外心脏骤停，而普通救护人员为三次。
到达后，休森作证说他遇到了两个问题：由于缺少肩章，他无法分辨Lambda救护人员的级别，也难以确定谁在领导Lambda的反应，这个角色理应由赖特担任。
休森随后站在马克上方，确保团队成员能听到他，并说："我叫萨姆，我接管这次心脏骤停。"休森告诉验尸调查，Lambda人员似乎对他的存在"不接受"。
赖特将休森的声明描述为"具有威胁性"，并补充说，随着另外两支YAS救护车队伍加入响应，现在"两支队伍做一份工作"。各方都同意YAS和Lambda在合作时遇到了沟通问题，描绘出一个混乱的工作环境。
"这看起来很混乱，人们在争夺特定角色，"休森说。"有一次，负责气道的人注射了药物。在我看来，(Lambda的)心脏骤停反应并没有完全演练过。"
在证人证词中，赖特挑战了这样的建议，说："有一个明确的计划和明确的领导。"
由于未系带被抬到走廊，马克的除颤器电极片变得松动。YAS和Lambda救护人员就谁发现了问题以及谁修复了问题存在分歧，但随后恢复了电击。同时，在超过15分钟后，首次建立了马克的气道。
当除颤器使用重新开始时，休森意外地电击了Lambda救护人员莫伊拉·芬莱森，CCTV可以看到她在他的警告后向后移动，但她的膝盖似乎仍然靠近马克。休森承认他应该再次检查救护人员的肢体是否远离。
在随后的几次电击后，马克的脉搏微弱地重新启动，但在不到一分钟内再次消失。
另一个争议涉及药物管理。马克接受了两种药物：胺碘酮，用于使心脏平静并使其节律恢复正常，以及肾上腺素，用于增加血压并随后帮助氧合。然而，数量存在争议。
YAS救护人员声称观察到Lambda人员注射了半支肾上腺素，少于推荐剂量，YAS救护人员纽博尔德作证说她看到赖特将注射器中未使用的液体喷到地板上。赖特和芬莱森都否认了这一点。
拉文登夫人承认证据相互矛盾，并表示："无法确定是否给予了正确剂量。"
在证词中，Lambda救护人员莎拉·利纳卡尔声称休森应该考虑另外三种药物——钙、镁和利多卡因——但休森的决策得到了独立专家柯比的支持。
此时，正在准备将马克从体育场运出。自动心肺复苏机正在用于计划中的运输，但YAS工作人员表达了他们的沮丧，即用于将马克抬下楼到停车场的铲式担架的带子仍然不存在。
休森描述了他如何感到他们"失去了前进的动力"。最终，在第一个Lambda救护人员到达25多分钟后，从等待的YAS救护车中带来了替代带子。
在前往医院的途中，马克的心脏再次重启，休森作证说他变得"大脑躁动"——移动手臂，但没有意识。然而，马克仍然病得很重。到达谢菲尔德北方综合医院后不久，他的心脏再次停止。
医生随后意识到马克需要手术去除障碍物，但得出结论认为手术是不可能的。他在下午2:38被宣布死亡，距离第一次晕倒仅90多分钟。
尽管工作困难，YAS和Lambda都认为马克在走廊上接受了必要的护理。拉文登夫人同意这一点。
"从两支队伍合作中可以吸取教训，但马克确实在走廊上得到了反应、氧合，并接受了良好的复苏，"休森说。当天晚些时候，他仍通过YAS内部系统对Lambda的反应提出担忧。
拉文登夫人同意独立专家柯比的观点，得出结论认为在看台上延迟提供辅助通气和药物可能是"促成因素"，但决定不进行静脉穿刺以提供药物是"合理的"。
她得出结论，马克"死于急性心肌梗死，从概率上看是无法存活的"。
提出了哪些建议？
周五，拉文登夫人表达了她的沮丧，即直到验尸调查期间，她才收到赖特的声明，称Lambda和YAS"打算在未来进行联合演练"。
"令人失望的是我不得不提出这些担忧，"她在口头结论中表示。"我期望所有相关方都考虑过风险问题。"
已经进行了几项修改。
验尸官表示，她被告知YAS比赛日指挥官将确保他们能够访问私营医疗提供者的无线电频率。Lambda告知她，现在每第四场比赛前都会进行患者提取的模拟，同时它也改变了肩章设计，以便更好地识别高级救护人员。它现在还引入了一项政策，始终保持"夹带"附着在铲式担架上。
拉文登夫人的另一项建议，将在预防未来死亡报告中进一步探讨，并受到西布朗维奇足球俱乐部的欢迎，是批准利平Lane看台/西看台配备无线电的主管的站位，以便在崩溃后更快地进行沟通。
"我不认为这些建议足够，"史蒂夫在验尸调查外对电视记者表示。"我希望认为在场地和场地状态上会有一些发言权。"
希尔斯堡的利平Lane看台未被验尸官列为导致马克死亡的因素。在她的结论中，她提到了SGSA的证据，即该体育场符合其所有指南。
对于验尸官称赞其在为期两周的验尸调查中行为的马克家人来说，这几乎没有减轻他们的失落感，但史蒂夫从Lambda对其与YAS工作关系的改变以及谢周三的保证中获得了一丝希望。
"只要做到这一点，"他说，"这就是我希望的，如果它能防止另一个家庭经历我们汤森德家族在过去12个月中所经历的事情。"
【全文结束】
