摘要
背景
由左心室重构和二尖瓣几何形态改变引起的缺血性继发性二尖瓣反流(MR)已被充分认识。然而，左心室收缩功能保持正常的情况下出现严重MR的情况较为罕见。
病例概述
一位70岁男性患者因胸痛、全身性缺血性心电图改变和肺部充血就诊。在心绞痛发作期间，经胸超声心动图显示短暂的后壁运动减弱和严重的二尖瓣反流，随着症状缓解，这两种情况均得到解决。侵入性冠状动脉造影显示左前降支存在中度冠状动脉疾病，静息全周期比率为阴性。冠状动脉内乙酰胆碱激发试验证实冠状动脉痉挛；排除了微血管功能障碍。停用β受体阻滞剂治疗，上调钙通道阻滞剂治疗剂量，效果良好，改善了患者的胸痛和呼吸困难。
讨论
仅有6项先前研究描述了由血管痉挛性心绞痛导致瓣叶帐篷样改变引起的严重继发性MR的病例。
关键要点
掩蔽性MR较为罕见，可能未被充分认识。在本病例中，冠状动脉痉挛的治疗导致症状显著改善。
病史介绍
一位70岁男性患者因1周来逐渐加重的、硝酸盐可缓解的胸痛和呼吸困难就诊，伴有双心室心力衰竭体征的液体负荷过重。以下肢水肿为主，胸部X光片还显示间质性水肿的额外体征，伴有间歇性氧需求。心电图显示aVR导联抬高伴广泛ST段压低。
关键要点
- 掩蔽性MR反映了多因素病因，其中结构性因素（如瓣环扩张和减少的对合储备）与缺血性触发因素相互作用。
- 在心力衰竭期间及时进行动态超声心动图成像对于捕捉短暂功能障碍至关重要，确保准确诊断和适当治疗。
- 与冠状动脉痉挛相关的掩蔽性MR对抗心绞痛靶向治疗有反应。
既往病史
患者的既往病史包括射血分数保留的心力衰竭、高血压、血脂异常、心房颤动、外周血管疾病、痛风，以及因机动车事故导致的右下肢膝下截肢。
鉴别诊断
此时，鉴别诊断包括急性冠脉综合征、冠状动脉痉挛或微血管性心绞痛。
检查
作为肺水肿检查的一部分，经胸超声心动图恰逢进一步的复发性胸痛和呼吸困难发作。这显示严重的二尖瓣反流(MR)，伴有视觉对合缺陷、后壁运动减弱和严重肺动脉高压（右心室收缩压：95 mm Hg），随着胸痛缓解而自发解决。该发作是自限性的，未给予硝酸盐。胸痛缓解后5分钟的重复超声心动图仅显示轻度MR。额外的超声心动图发现与永久性心房颤动一致：左心房严重扩大和轻度二尖瓣环扩张（4.1 cm）。
初始冠状动脉造影显示左前降支和右冠状动脉存在中度非阻塞性冠状动脉疾病。随后，重复血管造影和功能评估显示静息全周期比率为阴性（0.95-1.00），乙酰胆碱激发试验对冠状动脉痉挛呈阳性。冠状动脉血流储备为2.5（正常），微循环阻力指数为8（正常）。
管理
初始治疗包括在转诊至拥有心脏病学服务的三级医院期间进行静脉肝素输注。经评估和心脏团队讨论后，鉴于已证实的血管反应性，停用β受体阻滞剂，转而加强抗痉挛治疗，包括氨氯地平10 mg每日两次、单硝酸异山梨酯120 mg每日一次和尼可地尔10 mg每日两次。其他既往治疗，包括利伐沙班、阿司匹林、呋塞米、泮托拉唑和别嘌呤醇，继续使用。
结局和随访
患者通过调整后的治疗方案取得了显著的临床改善。他出院后接受心脏病学随访和持续的药物管理。在8个月的随访中，他情况良好（加拿大心血管学会评分：1级，纽约心脏协会功能分级：I级）。
讨论
与冠状动脉痉挛引起的短暂心肌缺血相关的掩蔽性MR于2008年首次被描述，这是一种罕见的临床实体，尽管左心室收缩功能正常，但可以显著表现。它是Breen等人描述的继发性MR（也称为3型功能性MR）的一个亚型，间歇性冠状动脉痉挛引起全身心肌缺血和心尖瓣膜帐篷样改变，导致瓣叶对合不全。MR随着冠状动脉痉挛的缓解而解决。这与其他亚型形成对比，后者可能与左束支传导阻滞同时发展，引起不同步（1型）或左心室负荷依赖性机制（2型）。在文献中，已有6份关于临床相似病例的报告。只有1份其他已发表的病例报告描述了在绝经后女性群体外观察到的与血管痉挛相关的短暂阵发性二尖瓣反流。
本病例的独特之处在于动态超声心动图发现严重的MR仅在心肌缺血症状发作期间出现，并在症状缓解时完全解决。这种血流动力学变化的短暂性如果不正确识别，可能导致诊断不确定性并导致不适当的治疗，从而突显了对出现胸痛和肺水肿的患者进行及时和彻底的超声心动图评估的必要性。这可以提醒我们，超声心动图和侵入性冠状动脉造影是互补的诊断方式。与先前研究相似，在胸痛发作期间进行的动态超声心动图对诊断至关重要，因为在无症状间隔期间进行的标准成像可能无法揭示MR的短暂严重性。超声心动图上提示考虑掩蔽性MR的特殊征象包括区域性左心室运动减弱、二尖瓣瓣叶开放受限、三角形MR连续波多普勒和显著升高的肺动脉压，这些都随症状而变化。
此外，本病例强调了对无明显阻塞性冠状动脉疾病的症状患者进行全面评估冠状动脉痉挛的重要性，包括激发试验。这些检查有助于确定触发事件，应与掩蔽性MR多因素发病机制中涉及的其他因素一起考虑。除了血管痉挛触发因素外，本病例中掩蔽性MR的贡献因素还包括左心房严重扩大和二尖瓣环扩张，后者导致对合储备小。
结论
本病例强调了识别由冠状动脉痉挛引起的掩蔽性MR的重要性，这对于指导适当管理至关重要。在心绞痛发作期间进行经胸超声心动图、乙酰胆碱激发试验和血管扩张性抗心绞痛治疗在这一环境中都很有用。
缩写词和首字母缩写词
MR=二尖瓣反流
资金支持和作者披露
作者报告称，他们没有与本文内容相关的任何需要披露的关系。
脚注
作者证明他们遵守作者机构的人类研究委员会和动物福利法规以及食品药品监督管理局指南，包括适当的情况下获得患者同意。欲了解更多信息，请访问作者中心。
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