根据最新研究，停止使用肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂的慢性肾脏病(CKD)患者，其死亡和终末期肾病(ESKD)风险显著增加。
作者写道："虽然我们无法确定急性eGFR[估算肾小球滤过率]下降是否触发了临床医生停止使用RAS抑制剂的决定，但我们的研究结果表明，继续使用这些药物是有益的，即使eGFR下降超过30%，也没有发现危害信号。"
他们补充道："这些发现凸显了在RAS抑制剂启动后出现肾功能小幅下降时停止治疗的潜在风险。"
RAS抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，已被证实可有效延缓CKD进展。然而，高达20%的患者在开始治疗后会出现eGFR早期下降。
指南建议，在RAS抑制剂启动后，血清肌酐升高不超过30%是可以接受的。尽管如此，临床医生仍经常因eGFR小幅下降而停用这些有益的药物。
该研究发表在《JAMA Network Open》上。
目标试验模拟方法
为评估RAS抑制剂停用的影响，第一作者、加州大学旧金山分校医学和儿科系肾脏病科的Elaine Ku医学博士及其同事采用目标试验模拟方法进行了一项回顾性队列研究，该方法利用观察性数据模拟随机对照试验。
该分析纳入了来自曼尼托巴省健康政策中心数据库(2008-2021年)的4233名CKD患者，这些患者在开始使用RAS抑制剂后90天内eGFR下降超过15%。
通过倾向评分匹配(2:1)，将停药患者(定义为初始处方后90-180天内无活动处方；占33.3%)与继续用药患者(66.6%)进行比较。两组在年龄、性别、基线eGFR、合并症和伴随用药等关键因素上保持均衡。为减少高钾血症风险的混杂影响，排除了基线血钾水平>5.5 mEq/L的患者。
患者平均年龄为64.6岁，51.1%为男性。基线时，24.5%患有G3-G5期CKD，17.6%有充血性心力衰竭，20.9%患有糖尿病。
在平均4.7年的随访期间，30.9%的患者死亡，6.0%发展为ESKD，35.1%经历了主要不良心血管事件(MACE)，14.0%发生了急性肾损伤。
与继续用药相比，RAS抑制剂停用与全因死亡率(HR, 1.23; P = .003)和ESKD(HR, 1.74; P = .005)风险显著增加相关。两组在MACE(HR, 1.13)或急性肾损伤(HR, 1.11)风险方面未观察到显著差异。
亚组分析显示，在有糖尿病或CKD病史的患者中，RAS抑制剂停用与ESKD风险之间存在较大的效应量，尽管在基线患有CKD、心力衰竭或糖尿病的患者中，总体结果相似。
RAS抑制剂停用与白内障手术风险增加无关(HR, 1.10)，当将eGFR下降的起始时间改为用药后150天时，研究结果保持一致。
值得注意的是，基线患有CKD的患者更可能被停用RAS抑制剂。
作者写道："我们推测，临床医生可能更担心那些基线eGFR已经较低的患者在使用RAS抑制剂后eGFR的下降。"
这些发现与SGLT2抑制剂研究中的观察结果一致，在SGLT2抑制剂研究中，eGFR的早期下降也被认为是良性的，指南同样建议不要对此类变化做出反应。
临床背景和注意事项
资深作者、波士顿塔夫茨医学中心医学系肾脏病科的Mark J. Sarnak医学博士、理学硕士指出，无法确定停药的原因。
Sarnak告诉《Medscape医学新闻》："在我们的研究中，33%的eGFR下降患者停止了RAS抑制剂，但我们不知道eGFR下降是否是停药的原因。"
他强调，在某些临床情况下，停药可能仍然是适当的。
他说："如果eGFR下降幅度大或伴有高钾血症，则可能需要停用RAS抑制剂。"
Sarnak补充道，未来更好地理解RAS抑制剂停用原因以及改善临床医生教育将非常重要。
专家观点
就这项研究发表评论的Richard Lafayette医学博士(加州斯坦福大学医学中心医学教授[肾脏病学]，斯坦福肾小球疾病中心创始人兼主任)表示，这些发现与RAS抑制剂已知的益处一致。
他告诉《Medscape医学新闻》："对于有CKD进展风险的患者，我们通常应提倡持续使用RAS抑制剂。肌酐升高是预期的，只要可能，如果出现副作用，应重新尝试使用RAS抑制剂。"
然而，他警告称，尽管患者匹配良好，但该研究受到显著混杂因素的限制。
他说："我们无法了解为什么有些患者被重新用药而有些没有的个人决策。"
他补充说，停药后的肾功能恢复情况未被记录，这可能影响了治疗决策和结果。
尽管如此，他总结道："像这样的观察性研究表明存在有意义的益处。"
Lafayette说："CKD患者应积极使用RAS抑制剂治疗，大多数在开始治疗后出现GFR显著下降的患者，甚至那些出现高钾血症的患者，通常可以重新开始用药。"
"临床医生不应被RAS抑制剂引起的小幅、非进行性、临床上不显著或意外反应所左右。"
研究结果应给予临床医生信心
爱丁堡皇家内科医师学会副主席、苏格兰爱丁堡的Sunil Bhandari医学学士、外科学士、哲学博士，以及英格兰赫尔大学教学医院NHS信托和HYMS的荣誉教授兼移植医师指出，这些发现与他在STOP ACEi试验中观察到的结果一致，他是该试验的第一作者。
Bhandari告诉《Medscape医学新闻》："在STOP ACEi试验中，我们调查了英国的临床医生是否会停止或继续在晚期CKD中使用RAS抑制剂，发现几乎50%的意见分歧——因此，基于医生偏好的均衡性。"
他说："这种情况仍然存在，认为可以延迟透析需求。正如我们在STOP ACEi试验中所说，继续使用的好处是维持心血管保护。"
Bhandari表示，尽管这些新发现并非来自随机对照试验，但"使用这种新型[目标试验模拟]方法，已经尽可能接近了。希望它能给临床医生进一步的信心。"
Sarnak报告称，在提交的工作之外，他从Akebia获得个人费用，从Boehringer Ingelheim获得荣誉酬金；他的配偶是Eli Lilly的员工。Lafayette和Bhandari没有需要披露的事项。
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