关键要点：
- 同时/快速启动HFpEF的三大治疗支柱可能改善预后和生活质量。
- 这三大支柱包括SGLT2抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)以及针对肥胖患者的肠促胰岛素疗法。
一位演讲者报告称，同时或快速启动基于证据的疗法能显著改善射血分数中度降低或保留的心力衰竭患者的生活质量和临床结局。
据一次演讲指出，对射血分数大于40%的心力衰竭患者采用"现状"式的序贯或选择性处方医疗疗法可能是不必要的，会增加疾病进展和生活质量下降的风险。
在世界胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病大会上，心血管医学教授、美国心脏病学会院士、美国心脏协会院士、美国心力衰竭学会院士Gregg C. Fonarow博士讨论了如何通过同时或快速处方已证实的医疗疗法来改善射血分数大于40%的心力衰竭患者的预后。
Fonarow在演讲中表示："数十年来，对于射血分数高于40%的心力衰竭患者，我们在对其临床结局产生有意义的影响方面受到严重限制。这一点很重要，因为我们超过一半的心力衰竭患者射血分数都高于40%。虽然病理生理机制复杂，但由于缺乏基于证据的疗法，我们在治疗上的关注点仅限于管理合并症。"Fonarow是Eliot Corday心血管医学教授、Ahmanson-UCLA心肌病中心科学主任以及UCLA预防心脏病学项目联合主任。
然而，Fonarow表示，当代试验和最新指南更新已将心力衰竭管理的重点转向疾病修饰。
Fonarow表示，对于射血分数大于40%的心力衰竭患者，三种疗法已被证明能在启动后很早阶段就改善临床结局和患者生活质量：SGLT2抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂和基于肠促胰岛素的疗法。
Fonarow在演讲中说："我们已有临床益处的证据。接下来的问题是我们应如何在实际临床实践中实施？我要强调的主要观点是，不要重蹈我们在射血分数降低的心力衰竭医疗疗法上所犯的错误，即人们倾向于遵循'现状'式的序贯-选择性方法，按照药物被发现的顺序开始用药，并花费数周、数月甚至数年时间才让患者接受全套疗法，尽管这些疗法在降低临床事件死亡率方面起效非常快。"
延迟治疗的后果
根据发表在《欧洲心力衰竭杂志》上的一篇先前社论，对射血分数降低的心力衰竭患者实施最佳指南指导的医疗疗法——包括初始诊断、ACE抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂和SGLT2抑制剂——可能需要28至56周。
Fonarow表示："我们有一种推迟到下次就诊的文化，从未真正开始实施指南指导的医疗疗法(GDMT)，尽管它确实是救命的，而不开始治疗的后果对我们的患者来说是致命和非致命性事件。"
在发表于《美国医学会心脏病学子刊》的一篇观点文章中，Fonarow及其同事建议，射血分数大于40%且同时患有肥胖的心力衰竭患者应同时或快速启动三大治疗支柱：SGLT2抑制剂、非甾体类MRA以及GLP-1或GLP-1/GIP受体激动剂。
Fonarow表示："这里的禁忌症数量相对较少。射血分数在40及以上的患者几乎不存在血流动力学不耐受。通过这样做，我们可以克服临床惰性。"
Fonarow引用了最近的EMPEROR-Preserved试验（empagliflozin，商品名Jardiance，勃林格殷格翰/礼来公司）、FINEARTS-HF试验（finerenone，商品名Kerendia，拜耳公司）和STEP-HFpEF试验（semaglutide 2.4 mg，商品名Wegovy，诺和诺德公司）的数据，表明在HFpEF中启动这三大支柱中的任何一种都能在数天或数周内产生临床益处。
根据演讲内容，即使是在心力衰竭住院期间启动治疗的患者也能获得益处。
累积效益
Fonarow表示："你将在整个范围内获得绝对最大效益的地方在哪里？当这三种药物一起使用时。为什么？因为累积效益。关于心力衰竭和指南指导的医疗疗法，'缓慢进行'等于'很少启动'。这应该适用于任何射血分数。我们真的需要解决犹豫不决的问题。"
根据演讲内容，一些临床医生和患者可能由于不耐受风险而不愿同时启动多种疗法。
然而，发表在《美国医学会心脏病学子刊》和《循环》杂志上的数据显示，同时或快速序贯启动这些疗法并不会客观地增加不耐受风险。
此外，根据演讲内容，HFpEF的恶化可能被误认为是药物相关的不良事件，而如果启动延迟，心力衰竭进展的可能性更大。
Fonarow在演讲中表示："多药治疗会改变这些疗法的安全性或有效性吗？绝对不会。如果说有什么影响的话，由于这些患者风险更高，它反而增强了疗效。为了改善这一患者群体的结局，我们应该利用每种疗法的早期附加益处。我们应该认识到，序贯或选择性方法会导致不必要的长期延误；不会使疗法更容易耐受；使患者接受治疗的可能性大大降低，然后他们会出现本可通过早期全面治疗预防的事件；并且不要忽视或忘记，射血分数保留的心力衰竭不仅与射血分数降低的心力衰竭具有相当的发病率和死亡率，而且与多种癌症相当。通过尽快启动这些已证实的疗法，为患者提供从这些疗法中受益的最佳机会。"
参考文献：
- Greene SJ, 等. JAMA Cardiol. 2025;doi:10.1001/jamacardio.2025.0038.
- Khan MS, 等. Eur J Heart Fail. 2021;doi:10.1002/ejhf.2311.
- Packer M, 等. Circulation. 2025;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824.
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