摘要
背景
关于经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗糖尿病（DM）与非糖尿病患者左主干冠状动脉疾病的长期预后是否存在差异的数据仍然有限。
方法与结果
利用MAIN-COMPARE（无保护左主干冠状动脉狭窄的血运重建：经皮冠状动脉血管成形术与外科血运重建的比较）登记处的10年数据，我们研究了DM对接受无保护左主干冠状动脉疾病血运重建的患者进行经皮冠状动脉介入治疗或CABG后比较结果的影响。关注的结局包括全因死亡率；死亡、Q波心肌梗死或卒中的复合结局；以及靶血管血运重建。主要调整分析使用倾向评分和逆概率加权进行。在2240名接受左主干冠状动脉血运重建的患者中，722名（32%）患有DM。在总体人群中，无论DM状态如何，经皮冠状动脉介入治疗与CABG的10年调整死亡率和复合结局风险相似（P交互：0.41，死亡率；0.40，复合结局）。然而，在裸金属支架和同期CABG队列中，我们观察到根据DM状态，支架植入术和CABG的结局存在差异（P交互：0.09，死亡率；0.04，复合结局），DM患者中CABG更有利。在药物洗脱支架和同期CABG队列中，CABG相对于支架植入术的更好效果在DM患者中缩小，无显著交互作用（P交互：0.63，死亡率；0.47，复合结局）。
结论
在这个接受左主干冠状动脉血运重建且随访时间最长的患者队列中，从裸金属支架时代到药物洗脱支架时代，DM对CABG优于经皮冠状动脉介入治疗的临床影响已经减弱。
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URL: NCT02791412。
临床观点
新发现是什么？
• 延长随访时间和大样本量对于评估糖尿病（DM）在左主干冠状动脉（LMCA）疾病中的作用至关重要。
• 在LMCA疾病合并DM的患者中，经皮冠状动脉介入治疗在10年时显示出与死亡率和严重复合结局相当的比率。
• 与裸金属支架时代不同，在裸金属支架时代中，DM状态和血运重建方法对死亡率和严重复合结局有显著交互作用，而在药物洗脱支架时代，未观察到糖尿病状态和治疗之间的交互作用。
临床意义是什么？
• 尽管DM与LMCA疾病患者心肌血运重建后10年死亡率和复合结局较高相关，但其在指导LMCA疾病冠状动脉血运重建策略选择方面的临床决策作用有限。
• 在药物洗脱支架时代，对于患有LMCA疾病的患者，即使是DM患者，经皮冠状动脉介入治疗也是心肌血运重建的合理选择。LMCA疾病患者在经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术之间的决策应考虑多种临床或解剖因素以及患者偏好。
非标准缩略语
BMS 裸金属支架
CABG 冠状动脉旁路移植术
CAD 冠状动脉疾病
DES 药物洗脱支架
DM 糖尿病
IPTW 逆概率治疗加权
LMCA 左主干冠状动脉
MAIN‐COMPARE 无保护左主干冠状动脉狭窄的血运重建：经皮冠状动脉血管成形术与外科血运重建的比较
MI 心肌梗死
PCI 经皮冠状动脉介入治疗
SYNTAX TAXUS药物洗脱支架与心脏手术协同作用
TVR 靶血管血运重建
引言
与非糖尿病（DM）患者相比，DM患者通常具有更弥漫性和更复杂的冠状动脉疾病（CAD）解剖特征，这与高发病率和高死亡率相关。对于伴有阻塞性CAD的DM患者，推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为血运重建治疗方法。特别是，CABG被认为是在DM患者和多支血管或复杂CAD患者中的首选血运重建策略。
在各种动脉粥样硬化性CAD的解剖亚型中，由于存在风险的心肌量大，左主干冠状动脉（LMCA）疾病的患者选择最佳血运重建策略更为关键。目前的美国和欧洲指南建议大多数LMCA疾病患者应接受CABG。然而，最新证据支持与CABG相比，PCI对于LMCA疾病且解剖复杂性低至中等的患者是一种安全有效的治疗方式，尽管一些试验显示结果相互矛盾，支持CABG优于PCI。直到最近，关于DM对LMCA疾病患者PCI或CABG后相对结局的影响以及对特定血运重建策略决策的影响的数据仍然有限。此外，考虑到DM和心肌血运重建对死亡率和主要心血管事件的影响在有限的随访时间内并未完全显现，5至10年的长期评估对于更好地区分PCI和CABG之间的结局差异至关重要。
因此，我们试图利用MAIN-COMPARE登记处的延长随访数据，确定根据DM是否存在，PCI和CABG之间的非常长期（10年）比较结局的差异。
方法
研究设计与人群
研究人群由2000年1月至2006年6月在韩国12个主要心脏中心接受PCI（n=1102）或CABG（n=1138）治疗的2240名连续无保护LMCA疾病患者组成，这些患者纳入MAIN-COMPARE登记处。排除了有既往搭桥手术史、同时进行瓣膜或主动脉手术、ST段抬高型心肌梗死或心源性休克的患者。
PCI和CABG之间的治疗策略选择由主治心脏病专家或心脏外科医生根据临床风险因素、解剖复杂性、患者偏好和手术风险谨慎决定。所有手术均按照标准技术和管理进行。由于设备可用性，2000年1月至2003年5月期间PCI仅使用裸金属支架（BMS），2003年5月至2006年6月期间仅使用药物洗脱支架（DES）。
研究结局与随访
研究终点包括死亡；死亡、Q波心肌梗死或卒中的复合结局；以及靶血管血运重建（TVR）。死亡定义为任何原因导致的死亡。Q波心肌梗死定义为指数血运重建后出现新的病理性Q波。卒中定义为持续>24小时的中枢神经系统局灶性神经功能缺损，由神经科医生和影像学确认。TVR定义为治疗血管的任何经皮或手术血运重建，包括左前降支和/或左回旋支的任何节段。
临床随访建议在1个月、6个月、1年及此后每年进行。在10年MAIN-COMPARE研究中，随访期延长至2016年12月31日，以确保所有患者都有机会随访至少10年。通过韩国国家统计局的人口登记册获取截至2016年12月31日的完整生存状态和死亡日期信息，该登记册基于所有韩国公民拥有的唯一13位个人识别号码。
统计分析
连续变量以均值±标准差表示，并使用Student t检验或Mann–Whitney U检验进行比较。分类变量以计数（百分比）表示，并使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。事件率通过Kaplan-Meier估计在时间至首次事件分析中进行估计，并使用log-rank检验进行比较。
使用多变量Cox比例风险回归模型和逆概率治疗加权（IPTW）方法比较接受PCI与CABG的患者结局，按DM状态分层。主要调整分析使用倾向评分和IPTW进行。
结果
基线特征
在2240名接受LMCA疾病治疗的患者中，722名（32.2%）有医学治疗的DM。与无DM患者相比，有DM的患者具有更高的临床和解剖风险因素概况。总体而言，与接受PCI的患者相比，接受CABG的患者合并症（高龄、高脂血症、既往心肌梗死、外周血管疾病、不稳定型心绞痛和较低射血分数）的患病率显著更高，SYNTAX评分≥33、远端分叉受累和LMCA加三支血管疾病的比例也更高。
10年临床结局
所有患者的中位随访时间为12.0年（四分位区间，10.7-13.5年）。10年时，无论DM状态如何，PCI和CABG的全因死亡率和死亡、Q波心肌梗死或卒中的复合结局发生率均无显著差异。在有无DM的患者中，CABG后的TVR率均低于PCI。这些发现在多变量和IPTW调整基线特征差异后保持不变。在任何调整后的10年研究结局风险中，糖尿病状态和治疗方法之间未发现显著交互作用（P交互=0.41表示死亡率，P交互=0.40表示复合结局，P交互=0.82表示TVR）。
在BMS队列中，DM患者中CABG相对于PCI在死亡率和复合结局方面具有名义上的更好效果，反之亦然。DM状态和血运重建类型之间对死亡、Q波心肌梗死或卒中的复合结局存在显著交互作用（P交互=0.04），对死亡率的交互作用有非显著趋势（P交互=0.09）。在DES队列中，根据DM状态有利于DM患者中CABG的这些不同结局已经减弱，无显著交互作用（P交互=0.63表示死亡率，0.47表示复合结局）。
讨论
本分析的主要发现如下：（1）与无DM患者相比，有DM的患者在10年时死亡和死亡、Q波心肌梗死或卒中的复合结局风险几乎高出1.5倍；（2）总体而言，无论DM状态如何，PCI或CABG后10年调整死亡率和严重复合结局风险没有显著差异，但PCI后的TVR风险始终较高；（3）DM状态与BMS治疗与CABG相比在10年死亡率和复合结局风险之间存在显著交互作用，DM患者中CABG更有利；（4）对于10年临床结局，DM状态与DES治疗与CABG相比之间未发现交互作用。
多项研究发现，DM患者更可能具有更复杂和多支CAD，表现为更弥漫性和更具侵袭性的动脉粥样硬化形式。因此，在几个重要的临床风险因素中，DM一直被视为预测更差临床结局的主要决定因素，并在选择最佳冠状动脉血运重建策略中发挥关键作用。然而，先前研究的随访时间仍然太短，无法确定血运重建方法对生存和硬性临床终点的全部影响，特别是考虑到特定亚组中Kaplan-Meier曲线的发散或收敛。在这方面，本研究的主要优势在于我们评估了根据DM状态，PCI或CABG后10年以上的长期结局是否存在临床相关差异。
本研究的关键发现不支持DM作为LMCA疾病PCI和CABG比较效果的重要调节因子。要评估重要风险因素的临床实用性，我们不仅要考虑它们预测不良事件未来风险的预后能力，还要考虑它们在PCI和CABG之间更好指导决策的区分能力。正如预期的那样，在我们的研究中，DM是LMCA血运重建后不良事件的重要预测因子。然而，特定风险因素对最佳决策的作用应在交互效应的背景下考虑，因为它们指导CABG和PCI之间的决策。
相比之下，DM仍然是多支血管疾病患者的重要效应修饰因子，CABG在多支血管CAD和DM患者中的益处已得到证实。FREEDOM（糖尿病患者未来血运重建评估：多支血管疾病的最佳管理）试验的延长随访（≈8年）报告显示，与PCI相比，CABG导致DM多支血管疾病患者的全因死亡率更低。最近发表的SYNTAX研究还显示，CABG在10年时为3支血管疾病患者提供了显著的生存益处，但对LMCA疾病患者则不然。
支架设计每次增强时，CABG与PCI在结局方面的相对益处都备受争议。我们的研究人群包括BMS和DES时代，因此我们可以展示DM对LMCA疾病PCI或CABG后比较结局影响的长期变化。在BMS时代，PCI与BMS和同期CABG的比较发现DM和血运重建类型之间存在显著交互作用，CABG在DM患者中对死亡率和严重复合结局具有优势。相比之下，进入DES时代后，DM似乎并未改变LMCA疾病PCI和CABG的治疗效果。支架平台和技术、手术技术与经验以及辅助药理学的显著改进缩小了DM患者CABG优于PCI的治疗差距。
结论
总之，在这项针对LMCA疾病患者的最长随访研究中，无论DM状态如何，PCI和CABG的10年死亡率和死亡、Q波心肌梗死或卒中的严重复合结局发生率相似。然而，我们观察到从BMS时代到DES时代，DM对PCI和CABG比较结局的影响存在差异。这些发现可能表明，在当代临床实践中的最佳决策心脏团队讨论中，DM的存在不应成为LMCA疾病特定血运重建策略的惩罚因素。
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